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(一)治療1.治療前的準(zhǔn)備工作后葡萄膜炎病因復(fù)雜,類型眾多,不同原因所致的后葡萄膜炎在治療上有很大不同.同一種類型的不同亞型,不同階段的治療也有很大不同.要想獲得正確治療和理想的治療效果,在治療前必須注意以下問題：
(1)患者的后葡萄膜炎類型：正確的治療有賴于正確的診斷.在遇到每一位患者時,應(yīng)盡量詳細(xì)詢問病史,作全面細(xì)致的眼部及全身檢查和必要的輔助檢查,實驗室檢查,必要時應(yīng)請內(nèi)科,風(fēng)濕病科,小兒科,皮膚科,傳染病科等的專家會診,以明確診斷.特別是要分清患者所患類型是感染因素引起的抑或非感染因素引起的;要分清葡萄膜炎是單獨存在的,還是合并有全身疾病;要分清葡萄膜炎是特發(fā)性的,還是某種特定的類型,這些對決定治療都至關(guān)重要.
(2)葡萄膜炎的自然病程：在確定診斷后,另一個重要問題是要確定所患葡萄膜炎的自然病程及預(yù)后,此是決定治療所需時間和選擇用藥及藥物劑量的重要根據(jù).一些類型的后葡萄膜炎,如急性視網(wǎng)膜色素上皮炎,急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變的病程短,炎癥具有自限性,不需要治療或僅需要短期的對癥治療;而一些類型的葡萄膜炎,如Behcet病性葡萄膜炎,Vogt-小柳原田病,交感性眼炎等類型往往長期反復(fù)發(fā)作,治療不及時或治療不當(dāng)將會造成無法挽回的后果.
(3)明確葡萄膜炎的損害是靜止的還是活動性的,是可逆的還是不可逆的：在后葡萄膜炎中,往往出現(xiàn)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜改變或損害,在確定治療前必須弄清楚病變是否具有活動性.一些病毒所致的先天性視網(wǎng)膜改變往往是靜止的,不需要治療;弓形蟲病性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎痊愈后遺留下的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕及Vogt-小柳原田病的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕(即陳舊性Dalen-Fuchs結(jié)節(jié))也不需要治療;而活動性的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜病灶則需要積極治療.一般來說,活動性病灶的邊緣模糊,隆起,圓潤,而靜止的病灶則邊界清楚,皺縮,往往伴有色素沉著.認(rèn)識這種區(qū)別將對決定治療有重要的價值.另外一個重要方面是要了解病變是否具有可逆性,如視網(wǎng)膜血管鞘在血管炎癥消退后可以完全消失,治療有很大價值;而葡萄膜炎所致的視神經(jīng)萎縮是不可逆的,藥物治療無效.
(4)患者的年齡是選擇用藥的一種重要因素：不同的年齡對藥物的反應(yīng)有很大不同,如糖皮質(zhì)激素在兒童可引起骨骼發(fā)育障礙.另外一個重要的問題是一些免疫抑制藥如苯丁酸氮芥可引起精子生成障礙,長期應(yīng)用則可引起不育.
(5)藥物的副作用及隨訪觀察的重要性：許多非感染性后葡萄膜炎的治療主要是使用免疫抑制藥,這些藥物都有比較嚴(yán)重的毒副作用,因此治療前應(yīng)讓患者對此有充分的了解,以配合治療.治療過程中應(yīng)定期隨訪,觀察病情,并進(jìn)行肝,腎功能,血常規(guī)等方面的檢查,以避免發(fā)生意外.
(6)應(yīng)權(quán)衡利弊慎重用藥：后葡萄膜炎常用免疫抑制藥治療.這些藥物的毒副作用特別是一些嚴(yán)重的肝,腎毒性及骨髓抑制可造成患者死亡,所以確定用藥時應(yīng)非常慎重,只有當(dāng)用藥的益處明顯大于其所帶來的副作用時,才考慮應(yīng)用.對于那些具有嚴(yán)重威脅患者視力的葡萄膜炎應(yīng)用免疫抑制藥往往利大于弊,而對于那些不易引起視功能障礙者應(yīng)用則往往弊大于利,所以對此應(yīng)當(dāng)有清醒的認(rèn)識.在后葡萄膜炎中,一些類型對眼組織和視功能有極大的破壞性,而一些類型則不易引起嚴(yán)重的視功能障礙,在用藥時必須考慮這些問題.
(7)用藥時機(jī)的選擇：一般來說,在疾病確診以后應(yīng)盡早用藥.對于那些可能是感染因素所致的葡萄膜炎,特別是那些在短期內(nèi)即可能造成不可逆損害的患者,即使在沒有確定是何種病原體引起的情況下,也應(yīng)立即使用抗生素;對于那些種類明確且是第一次發(fā)病的患者,則應(yīng)根據(jù)情況或是觀察,或是選用糖皮質(zhì)激素,或是選用其他免疫抑制藥治療;對于反復(fù)發(fā)作的患者則應(yīng)根據(jù)病情,盡早使用合適的免疫抑制藥進(jìn)行治療.
(8)藥物的選擇：既要考慮到患者疾病的嚴(yán)重性,又要考慮到所用藥物可能帶來的副作用和并發(fā)癥;既要考慮患者所患葡萄膜炎的種類,又要考慮同一種類型中患者個體的差異.藥物的正確選擇主要依賴于對每一種葡萄膜炎的全面了解,取決于對患者具體情況(如年齡,性別,患者的體質(zhì),是初發(fā)還是復(fù)發(fā),以往用藥情況)的全面把握.目前國內(nèi)存在的一個常見問題是對幾乎所有的葡萄膜炎患者均給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療,而其他免疫抑制藥的使用則少之又少.
(9)治療前及治療過程中應(yīng)進(jìn)行一些必要的實驗室檢查：糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制藥有多種副作用,患者對藥物能否耐受很大程度上決定于患者原來的身體狀態(tài),如患者原有糖尿病,應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素;如有白細(xì)胞和血小板減少應(yīng)慎用苯丁酸氮芥和環(huán)磷酰胺;結(jié)核桿菌感染者應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療的情況下,使用糖皮質(zhì)激素.所以治療前的常規(guī)檢查非常重要(表6),在用藥期間還應(yīng)根據(jù)所用藥物,定期進(jìn)行有關(guān)檢查,以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副作用。

葡萄膜炎治療原則是，立即擴(kuò)瞳以防止虹膜后粘連，迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發(fā)癥的發(fā)生。由于前葡萄膜炎絕大多數(shù)為非感染因素所致，因此一般不需用行生素治療，對高度懷疑或確診的并原體感染所致者，則應(yīng)給予相應(yīng)抗感染治療。對非感染因素所致的葡萄膜炎，由于局部用藥在眼前段能夠達(dá)到有效濃度，所以一般不需要全身用藥治療。