腎損傷病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

腎損傷是指因直接或間接外力作用于腎區(qū)而導(dǎo)致腎臟受損，分開放性腎損傷，多見于子彈、彈片、刺刀、匕首等貫穿傷，需急癥手術(shù)治療；有閉合性腎損傷，多因直接或間接暴力以及肌肉強(qiáng)烈收縮等造成，根據(jù)腎損傷程度可先采取保守治療，在保守治療無明顯改善或病情加重，合并疑有腹腔內(nèi)臟器官損傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。常見術(shù)式有腎修補(bǔ)、腎部分切除或腎切除術(shù)。護(hù)理要點(diǎn)為：要求病人絕對(duì)臥床休息2周，留尿比色，嚴(yán)密觀察尿的顏色，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，禁食、補(bǔ)液，早期使用抗生素，防止繼發(fā)性感染出血。常見護(hù)理問題包括：①疼痛；②自理缺陷；③有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；④潛在并發(fā)癥--感染；⑤潛在并發(fā)癥--出血/再出血。

疼痛

[相關(guān)因素]

腎周軟組織損傷，腎包膜張力增加。血液、尿液外滲刺激腹膜。合并內(nèi)臟損傷。手術(shù)切口。

[主要表現(xiàn)]

主訴腎區(qū)疼痛或不適。痛苦表情，煩躁不安，呻吟，活動(dòng)受限或保護(hù)性體位。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人主訴腎區(qū)疼消除或減輕。病人能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛。盡早完善術(shù)前準(zhǔn)備，急癥手術(shù)處理損傷臟器。

[護(hù)理措施]

嚴(yán)密觀察腎區(qū)及胸腹部情況，診斷未明確時(shí)，禁用度冷丁等止痛劑。監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，每2小時(shí)1次，嚴(yán)密觀察每次排尿情況，并留尿比色。生命體征平穩(wěn)、尿檢正常時(shí)，停止監(jiān)測(cè)。若出現(xiàn)休克，迅速進(jìn)行復(fù)蘇，補(bǔ)液，輸血，完善術(shù)前準(zhǔn)備，急癥手術(shù)救治。給予精神安慰和心理疏導(dǎo)，以取得病人的合作。適當(dāng)調(diào)整體位，減輕病人疼痛感。術(shù)后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，并觀察記錄用藥物療效。指導(dǎo)病人通過看書、聽輕音樂、與病友聊天等分散注意力，減輕疼感。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

鎮(zhèn)痛措施的效果如何。疼痛有否減輕。自理缺陷

[相關(guān)因素]

醫(yī)療限制。需絕對(duì)臥床休息至少2周。

[主要表現(xiàn)]

絕對(duì)臥床或手術(shù)病人或手術(shù)后病人因臥床、輸液等不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁。[護(hù)理目標(biāo)]病人臥床期間生活需要得到滿足。

[護(hù)理措施]

備好傳呼器及常用物品，放于病人易拿到的地方。協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴。助病人處于適合就餐的體位。提供溫度、軟硬度適中的食物，以適合病人咀嚼和吞咽能力。協(xié)助病人做好留尿比色。病情予允許時(shí)指導(dǎo)和幫助病人逐漸恢復(fù)力所能及的生活自理能力。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

病人的日常生活護(hù)理是否到位。病人逐漸恢復(fù)自理能力的進(jìn)展。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

[相關(guān)因素]

外傷。長期臥床休息，局部皮膚持續(xù)受壓。

[主要表現(xiàn)]

皮膚已有破損。受壓皮膚局部發(fā)紅、變色。

[護(hù)理目標(biāo)]

不出現(xiàn)新的皮膚破損。破損皮膚恢復(fù)完整。病人及其家屬能復(fù)述皮膚護(hù)理要點(diǎn)。

[護(hù)理措施]

評(píng)估、處理并記錄皮膚損傷情況：損傷面積，深度，有無滲出液等變化。觀察皮膚情況，每2-4小時(shí)1次，并記錄皮膚顏色、質(zhì)地、溫度。講解皮膚損傷處理要點(diǎn)：保證局部清潔、干燥、避免持續(xù)受壓，按時(shí)換藥。出現(xiàn)滲液、疼痛時(shí)，及時(shí)通知護(hù)士。預(yù)防發(fā)生皮膚受損：定時(shí)協(xié)助病人變換體位，按摩受壓骨突部位。衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔、無碎屑。指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊等。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

受壓皮膚是否愈合。皮膚護(hù)理方法是否正確，效果如何。潛在并發(fā)癥--感染

[相關(guān)因素]

開放性損傷術(shù)后。留置引流管。

[主要表現(xiàn)]

切口皮膚紅、腫、痛，有分泌物出現(xiàn)。切口引流液性質(zhì)改變。術(shù)后3天體溫持續(xù)38.5℃以上。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人能表述感染先兆癥狀。病人無感染發(fā)生，表現(xiàn)為體溫正常及白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，傷口無感染體征，引流管無膿性分泌物。一旦發(fā)生感染，能夠得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

[護(hù)理措施]

嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。密切觀察與感染有關(guān)的早期征象。密切觀察尿的顏色及造瘺管引流液的顏色及量。保持傷口干燥及各種引流管的通暢。鼓勵(lì)病人選擇營養(yǎng)豐富的飲食。向病人解釋導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。遵醫(yī)囑給予抗生素，必要時(shí)做尿培養(yǎng)。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

尿培養(yǎng)結(jié)果是否陽性。監(jiān)測(cè)白細(xì)胞是否正常。監(jiān)測(cè)體溫是否有異常的跡象。監(jiān)測(cè)尿量及顏色有無異常變化。觀察切口或切口周圍有無紅腫或可疑的引流液或分泌物。潛在并發(fā)癥--出血/再出血

[相關(guān)因素]腎損傷繼發(fā)感染。

[主要表現(xiàn)]

血尿加重。失血的全身征象：嚴(yán)重的肉眼征象：血液和尿液向腎周圍外滲。繼發(fā)出血導(dǎo)致休克。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人未發(fā)生出血。病人有出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理。

[護(hù)理措施]

病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息2周以上，合并骨盆骨折者需睡硬板床。留尿比色、用試管留取每次排出的尿液觀察血尿的變化情況，教會(huì)病人及家屬觀察尿液的方法。鼓勵(lì)多飲水，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染，必要時(shí)使用止血藥，并觀察其療效。向病人解釋，在尿液變清并檢查無異常后，仍需繼續(xù)絕對(duì)臥床休息2周以上的重要性。向病人解釋清楚，1個(gè)月內(nèi)不能從事重體力勞動(dòng)，不作劇烈活動(dòng)，因?yàn)槟I組織較脆弱，愈合堅(jiān)實(shí)需較長時(shí)間，以免發(fā)生再次出血。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

尿的顏色是否轉(zhuǎn)清。生命體征是否平穩(wěn)。血紅蛋白及血細(xì)胞比容是否正常。