本文作者：南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 黃理金主任醫(yī)師

一、概述

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。腦動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于腦底動(dòng)脈分叉之處。按其發(fā)病部位，4/5位于腦底動(dòng)脈環(huán)前半，以頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈者多見(jiàn)；腦底動(dòng)脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其分支。癥狀：動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐癥狀，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高?？砂橛幸庾R(shí)障礙和相應(yīng)部位的神經(jīng)定位癥狀。動(dòng)脈瘤出血形成較大血腫者，病情多急劇惡化，出現(xiàn)腦疝危象。據(jù)統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈瘤第一次破裂后，死亡率高達(dá)30～40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡，存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血。檢查：腦血管造影是最確切的輔助診斷方法，應(yīng)行全腦血管造影。CT掃描有時(shí)可以顯示出動(dòng)脈瘤病灶。MRI檢查不僅可顯示出動(dòng)脈瘤，有時(shí)尚可見(jiàn)到附壁血栓。一旦診斷為腦動(dòng)脈瘤，應(yīng)采取手術(shù)治療，以求根治，避免大出血危險(xiǎn)?？刹捎脛?dòng)脈瘤栓塞微創(chuàng)治療或開(kāi)顱直接處理動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。

二、病因、病理

動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說(shuō)認(rèn)為，顱內(nèi)Willis環(huán)的動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈壁先天性子滑肌層缺乏。動(dòng)脈壁后天性退變學(xué)說(shuō)則認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓。使動(dòng)脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞，漸漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤。此外，身體的感染病灶如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動(dòng)脈壁而形成感染性動(dòng)脈瘤；頭部外傷也可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成。但臨床均少見(jiàn)。

組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤壁僅存一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下可見(jiàn)瘤壁彈力板消失。巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化，直栓分層呈”洋蔥” 狀。動(dòng)脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀。外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見(jiàn)瘤內(nèi)的血流旋渦。瘤頂部更為薄弱，98%的動(dòng)脈瘤出血位于瘤頂。破裂的動(dòng)脈瘤周?chē)谎[包裹，瘤頂破口處與周?chē)M織粘連。

依動(dòng)脈瘤位置將其分為：

①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的90%，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；

②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的10%，包括椎動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤。 動(dòng)脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在0.6—1.5cm為一般型，直徑在1.6—2.5cm屬大型，直徑大于2.5cm的為巨大型。直徑小的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)較多。顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%，以?xún)蓚€(gè)者多見(jiàn)，亦有三個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。

三、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)：

1、動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀 中、小型動(dòng)脈瘤未破裂出血，臨床可無(wú)任何癥狀。動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，病人劇烈頭痛，形容如“頭要炸開(kāi)”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性。也可能出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。部分病人出血前有勞累，情緒激動(dòng)等誘因，也有的無(wú)明顯誘因或在睡眠中發(fā)病。約1/3的病人，動(dòng)脈瘤破裂后因未及時(shí)診治而死亡。多數(shù)動(dòng)脈瘤破口會(huì)被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動(dòng)脈瘤破口周?chē)獕K溶解，動(dòng)脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可經(jīng)視神經(jīng)鞘侵入玻璃體引起視力障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率為21%一62%，多發(fā)生在出血后的3—15天。局部血管痙攣只發(fā)生在動(dòng)脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣，會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識(shí)障礙、偏癱，甚至死亡。

2、局灶癥狀 取決于動(dòng)脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤大小。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。有時(shí)局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動(dòng)脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，此時(shí)應(yīng)警惕隨之而來(lái)的蛛網(wǎng)膜下腔出血。大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動(dòng)脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運(yùn)動(dòng)性或感覺(jué)性失語(yǔ)。巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。 動(dòng)脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情，選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)，評(píng)價(jià)療效。

國(guó)際常采用Hunt五級(jí)分類(lèi)法：

一級(jí) 無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直。

二級(jí) 頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)跟神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)癥狀。

三級(jí) 輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀。

四級(jí) 半昏述、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙。

五級(jí) 深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。

四、檢查

1、確定有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血急性期，CT確診SAH陽(yáng)性率極高，安全迅速可靠。出血一周后，CT叮不易診斷。腰椎穿刺可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH的首選。

2、因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多位于顱底部WiLLis動(dòng)脈環(huán)，直徑小于1.0cm的動(dòng)脈瘤，CT不易查出。直徑大于1.0cm，注射對(duì)比劑后，CT掃描可檢出。 MRI優(yōu)于CT，動(dòng)脈瘤內(nèi)可見(jiàn)流空。MRA可提示不同部位動(dòng)脈瘤，常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩選。三維CT（3D—CT）從不同角度了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，為手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤決策提供更多的資料。

3、腦血管造影是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤必須的檢查方法，對(duì)判明動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。DSA更為清晰。經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動(dòng)脈瘤。病情在三級(jí)以下，腦血管造影應(yīng)及早進(jìn)行，三級(jí)和三級(jí)以上病人可待病情穩(wěn)定后，再行造影檢查。及早造影明確診斷，盡快行動(dòng)脈瘤栓塞治療或手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，可以防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血。首次造影陰性，可能因腦血管痙攣而動(dòng)脈瘤未顯影，高度懷疑動(dòng)脈瘤者，應(yīng)在3個(gè)月后重復(fù)造影。

五、治療

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)手術(shù)治療。采取保守治療約70%病人會(huì)死于動(dòng)脈瘤再出血。動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、顯微手術(shù)使動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率已降至2%以下。

1、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 蛛網(wǎng)膜下腔出血一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早造影，盡早手術(shù)。

2、手術(shù)方法 隨著介入技術(shù)的發(fā)展，彈簧圈栓塞的介入治療動(dòng)脈瘤逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最理想方法。介入治療創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、安全、有效、康復(fù)快、痛苦少、并發(fā)癥少和住院時(shí)間明顯縮短。開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤是傳統(tǒng)的治療，它既不阻斷載瘤動(dòng)脈，又完全徹底消除動(dòng)脈瘤，在某些情況下可能優(yōu)于栓塞術(shù)。孤立術(shù)是在動(dòng)脈瘤的兩端夾閉載瘤動(dòng)脈，在未能證明腦的側(cè)支供應(yīng)良好情況時(shí)應(yīng)慎用。動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)療效不肯定應(yīng)盡量少用。術(shù)后應(yīng)復(fù)查腦血管造影，證實(shí)動(dòng)脈瘤是否消失。

3、待手術(shù)期治療 動(dòng)脈瘤破裂后，病人雇絕對(duì)臥床休息，盡量減少不良的聲、光刺激，最好將病人置ICU監(jiān)護(hù)。經(jīng)顱多普勒超聲檢查可監(jiān)測(cè)腦血流變化，有利于觀察病情進(jìn)展。便秘者應(yīng)給緩瀉劑，維持正常血壓，適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療。使用鈣離子拮抗劑等抗血管痙攣治療。 為預(yù)防動(dòng)脈瘤破口處凝血塊溶解再次出血，采用較大劑量的抗纖維蛋白的溶解劑，如氨基己酸；以抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，但腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成可能。

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