凡年老病人突然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無原因可尋者，手術(shù)后發(fā)生休克但排除出血等原因者。

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，心肌梗塞癥狀診斷本病并不困難。

無痛的病人，診斷較困難。

凡年老病人突然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無原因可尋者，手術(shù)后發(fā)生休克但排除出血等原因者，都應(yīng)想到心肌梗塞的可能。

此外年老病人有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能。

都宜先按急性心肌梗塞處理，并在短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖觀察和血清心肌酶測(cè)定，以確定診斷。

心肌梗塞的鑒別診斷

（一）心絞痛

心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗塞相同，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時(shí)短，一般不超過15分鐘，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，不伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增加、紅細(xì)胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無變化或有ST段暫時(shí)性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常、休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片療效好等，可資鑒別。

（二）急性心包炎

尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有ST段和T波變化。但心包炎病人在疼痛的同時(shí)或以前，已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時(shí)加重，體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞嚴(yán)重，心電圖除aVR外，各導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)。

（三）急性肺動(dòng)脈栓塞

肺動(dòng)脈大塊栓塞?？梢鹦赝?、氣急和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)向左移，左胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，與心肌梗塞的變化不同，可資鑒別。

（四）急腹癥

急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石等病人可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔細(xì)詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定有助于明確診斷。

（五）主動(dòng)脈夾層分離

以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。X線胸片、CT，超聲心動(dòng)圖探測(cè)到主動(dòng)脈壁夾層內(nèi)的液體，可資鑒別。

心肌梗塞的治療方法

絕對(duì)臥床休息，進(jìn)易消化飲食。保持大便通暢（可用果導(dǎo)）。鎮(zhèn)靜。吸氧：一般鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2~4L;鎮(zhèn)痛藥物，須注意其血壓下降、呼吸抑制及嘔吐等副作用。

一、一般治療

絕對(duì)臥床休息，進(jìn)易消化飲食。保持大便通暢（可用果導(dǎo)）。鎮(zhèn)靜。吸氧：一般鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2~4L;鎮(zhèn)痛藥物，須注意其血壓下降、呼吸抑制及嘔吐等副作用；監(jiān)護(hù)：心電、血壓及呼吸、心率、心律、尿量監(jiān)護(hù)，開放靜脈。

二、限制及縮小梗死面積

（一）藥物治療

①硝酸甘油靜脈滴注，在低血壓、低血容量或心動(dòng)過速時(shí)慎用；②β受體阻滯劑，宜用于血壓高、心率快、ST上升明顯、胸痛者。禁用于心衰、低血壓及緩慢型心律失常；③鈣阻滯劑，目前無證據(jù)表明可縮小心梗面積。如合并嚴(yán)重高血壓或冠脈痙攣可選用硝苯吡啶、硫氮卓酮，用時(shí)應(yīng)注意有關(guān)禁忌癥。

（二）溶栓治療

①適應(yīng)癥：急性心梗發(fā)病6h以內(nèi)（最好在4h以內(nèi)者）的Q波心梗。又無禁忌癥者；②禁忌癥：近期活動(dòng)性出血或出血傾向，嚴(yán)重高血壓、腦血管疾病，嚴(yán)重肝腎疾病、高齡（年齡>70歲）；③常用藥物及用法：鏈激酶、尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑，其主要并發(fā)癥為出血，尤其是顱內(nèi)出血可危及生命，應(yīng)予注意。

（三）急診經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及外科搭橋手術(shù)

適用于溶栓禁忌、溶栓失敗患者，對(duì)溶栓后嚴(yán)重殘余狹窄應(yīng)擇期行PTCA或外科搭橋手術(shù)。

三、AMI并發(fā)癥的治療

四、恢復(fù)期的治療（二級(jí)預(yù)防）

（一）治療冠心病危險(xiǎn)因素：高脂血癥者宜控制飲食，低脂、低碳水化合物、高水果、蔬菜飲食，每日脂肪攝入量限制在總熱量30%以內(nèi)，同時(shí)予以降血脂藥物治療，常用的幾種調(diào)血脂藥物：（1）多烯康、（2）諾衡、（3）降脂異丙酯、（4）煙酸，可降低甘油三酯、低密度膽固醇。治療高血壓、糖尿病，戒煙；

（二）繼續(xù)藥物治療，消心痛、阿斯匹林、β受體阻滯劑；

（三）完成下列檢查：核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像、心血池造影、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、晚電位。尚有缺血心肌存在，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)進(jìn)行介入性治療如PTCA或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

五、應(yīng)用抗氧化劑清除自由基，減輕缺血再灌注損傷

近年來科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，缺血導(dǎo)致的損傷主要不是缺血本身造成的，而更多的是血液供應(yīng)恢復(fù)時(shí)，氧自由基造成的損害，這一損傷被稱為“缺血再灌注損傷”。這一發(fā)現(xiàn)在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)應(yīng)用于臨床。主要是在恢復(fù)血供的同時(shí)，應(yīng)用合理劑量的抗氧化劑，如SOD制劑、谷胱甘肽制劑等。