原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥是一種原因不明，以自發(fā)性肺動(dòng)脈壓進(jìn)行性升高為特征，常伴右室肥大和右心功能不全表現(xiàn)的心血管疾病?；静∽?yōu)榉涡?dòng)脈的硬化、狹窄、栓塞或叢狀變。青壯年起病，常呈進(jìn)行性加重。此病可采用PPHN的治療，其包括人工呼吸機(jī)高通氣、堿性藥物應(yīng)用血管擴(kuò)張藥應(yīng)用表面活性物質(zhì)替代、高頻通氣、一氧化氮（NO）吸入及體外膜氧合（ECMO）高通氣與堿性藥物應(yīng)用都為了使血pH值升高肺血管擴(kuò)張但研究顯示兩者的臨床效果是有差異的高通氣似對(duì)氧合改善及預(yù)后更有利。具體治療如下。

一、人工呼吸機(jī)治療

1、高通氣治療：建議用輕度的高通氣治療將PaO2維持在大于80mmHg，PaCO2 30～35mmHg當(dāng)病人經(jīng)12～48h趨于穩(wěn)定后可將氧飽和度維持在>90%，為盡量減少肺氣壓傷此時(shí)可允許PaCO2稍升高

2、無(wú)肺實(shí)質(zhì)性疾病：如病人無(wú)明顯肺實(shí)質(zhì)性疾病時(shí)，呼吸頻率可設(shè)置于60～80次/min吸氣峰壓力25cmH2O左右呼氣末正壓2～4cmH2O，吸氣時(shí)間0.2～0.4s;呼吸機(jī)流量20～30L/min

3、有肺實(shí)質(zhì)性疾病時(shí)：當(dāng)有肺實(shí)質(zhì)性疾病可用較低的呼吸機(jī)頻率較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間呼氣末正壓可設(shè)置為4～6cmH2O如氧合改善不理想時(shí)可試用高頻呼吸機(jī)治療

二、糾正酸中毒及堿化血液 

可通過(guò)高通氣改善外周循環(huán)及使用碳酸氫鈉方法，使血pH值增高達(dá)7.45～7.55

三、維持體循環(huán)壓力

1、維持正常血壓：當(dāng)有容量丟失或因血管擴(kuò)張藥應(yīng)用后血壓降低時(shí)，可用5%的人血白蛋白血漿或輸血

2、使用正性肌力藥物：可用多巴胺2～10μg/（kg·min）及（或）多巴酚丁胺2～10μg/（kg·min）。

四、藥物降低肺動(dòng)脈壓力

 PPHN可由肺血管發(fā)育不良、發(fā)育不全或功能性適應(yīng)不良所致藥物治療目的是使肺血管平滑肌舒張血管擴(kuò)張，但不同病因所致的PPHN對(duì)藥物有不同的反應(yīng)。擴(kuò)血管藥物往往不能選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈，其臨床療效常有限。NO吸入的開(kāi)展使ECMO的應(yīng)用減少病人住院時(shí)間減少，但對(duì)總死亡率下降還不夠明顯。NO吸入需投入的費(fèi)用也是應(yīng)考慮的問(wèn)題因此有必要對(duì)在這個(gè)“NO時(shí)代”被遺忘的藥物治療做重新考慮可試用：

1、硫酸鎂：能拮抗Ca2+進(jìn)入平滑肌細(xì)胞；影響前列腺素的代謝；抑制兒茶酚胺的釋放；降低平滑肌對(duì)縮血管藥物的反應(yīng)硫酸鎂劑量：負(fù)荷量為200mg/kg，20min靜脈滴入；維持量為20～150mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注可連續(xù)應(yīng)用1～3天，但需監(jiān)測(cè)血鈣和血壓。有效血鎂濃度為3.5～5.5mmol/L

2、妥拉唑林：1～2mg/kg靜脈注射10min注完；維持量為0.2～2mg/（kg·h）。因妥拉唑林有胃腸道出血、體循環(huán)低血壓等不良反應(yīng)已較少用于PPHN。

3、前列腺素與依前列醇（前列環(huán)素）：PPHN病人在前毛細(xì)血管存在前列環(huán)素合成酶缺乏，依前列醇（前列環(huán)素）能增加牽張引起的肺表面活性物質(zhì)的分泌；在低氧時(shí)依前列醇（PGI2）對(duì)降低肺血管阻力尤其重要；近年來(lái)證實(shí)氣管內(nèi)應(yīng)用依前列醇（PGI2）能選擇性降低肺血管阻力；依前列醇（PGI2）與磷酸二酯酶5抑制劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。臨床應(yīng)用：

3a、前列腺素E1：常用維持量為0.01～0.4μg/（kg·min）。

3b、依前列醇（前列環(huán)素）：開(kāi)始劑量為0.02μg/（kg·min）在4～12h內(nèi)逐漸增加到 0.06μg/（kg·min），并維持；可用3～4天。

4、肺表面活性物質(zhì)：成功的PPHN治療取決于呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)保持肺的最佳擴(kuò)張狀態(tài)。低肺容量引起間質(zhì)的牽力下降繼而肺泡萎陷FRC下降；而肺泡過(guò)度擴(kuò)張引起肺泡血管受壓因均一的肺擴(kuò)張合適的V/Q對(duì)PPHN的治療關(guān)系密切，肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用能使肺泡均一擴(kuò)張肺血管阻力下降而顯示其療效。

5、磷酸二酯酶抑制劑（phosphodiesterase inhibitor）：NO引起的肺血管擴(kuò)張?jiān)诤艽蟪潭壬先Q于可溶性cGMP的增加。抑制鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶活性可阻斷NO供體的作用提示該途徑對(duì)NO發(fā)揮作用很重要。CGMP通過(guò)特異性磷酸二酯酶（PDE5）滅活。雙嘧達(dá)莫（潘生丁）為磷酸二酯酶5抑制劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中能降低肺血管阻力35%。扎普司特（敏喘寧）霧化吸入能顯示選擇性肺血管擴(kuò)張作用PDE5與吸入NO有協(xié)同作用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：吸入NO 6ppm加上扎普司特可增加肺血流88%

磷酸二酯酶5抑制劑用于預(yù)防反跳性肺血管痙攣：PPHN在治療撤離時(shí)（尤其是NO應(yīng)用停止后）可出現(xiàn)反跳性肺血管痙攣及肺動(dòng)脈高壓，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓增加40%，使用磷酸二酯酶5抑制劑可顯著減少反跳。該治療方法的臨床應(yīng)用前景有待進(jìn)一步觀察

五、保持患兒鎮(zhèn)靜

1、嗎啡：每次0.1～0.3mg/kg或以0.1mg/（kg·h）維持；或用芬太尼3～8μg/（kg·h）維持。

2、肌松劑：必要時(shí)用肌松劑如泮庫(kù)溴銨（潘可羅寧）每次0.1mg/kg維持量為0.04～0.1mg/kg每1～4小時(shí)1次

六、一氧化氮吸入（Inhaled Nitric Oxide，iNO） 

一氧化氮（nitric oxide，NO）是血管平滑肌張力的主要調(diào)節(jié)因子，已證實(shí)它就是內(nèi)皮衍生舒張因子（EDRF）。NO通過(guò)與鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶的血紅素組分結(jié)合，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使cGMP產(chǎn)生增加，后者可能通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)鈣激活的機(jī)制，使血管平滑肌舒張。當(dāng)NO以氣體形式經(jīng)呼吸道吸入后能舒張肺血管平滑肌而進(jìn)入血液之NO很快被滅活，使體循環(huán)血管不受影響。NO與血紅素鐵有高度親和力，結(jié)合后形成亞硝酰基血紅蛋白（NOHb）后者被氧化成高鐵血紅蛋白高鐵血紅蛋白被進(jìn)一步還原成硝酸鹽（nitrate）及亞硝酸鹽（nitrite）通過(guò)尿液少量通過(guò)唾液和腸道排泄。由于NO在血管內(nèi)的快速滅活，它對(duì)體循環(huán)不產(chǎn)生作用這是目前惟一的高度選擇性的肺血管擴(kuò)張藥與傳統(tǒng)的擴(kuò)血管藥物不同。

在20世紀(jì)90年代初Roborts和Kinsella分別報(bào)道將NO吸入用于PPHN?；純涸诔Ｒ?guī)治療包括高氧、高通氣堿性藥物，提高體循環(huán)壓等措施后低氧血癥仍明顯，或需很高的呼吸機(jī)參數(shù)才能維持時(shí)，可采用NO吸入治療。對(duì)PPHN病人早期應(yīng)用NO吸入能使氧合改善并能持續(xù)24h，使該病需要用體外膜肺（ECMO）的機(jī)會(huì)顯著減少我們?cè)鴮?duì)窒息后發(fā)生PPHN的患兒進(jìn)行了NO吸入治療患兒在吸入NO 5min后血氧飽和度上升達(dá)11%～29%氧合改善而心輸出量、心率及血壓無(wú)顯著變化；吸入12～24h后氧合指標(biāo)持續(xù)穩(wěn)定

雖然NO吸入有一定的劑量效應(yīng)關(guān)系一般在吸入濃度大于80ppm時(shí)效應(yīng)增加不明顯而相應(yīng)的毒副作用明顯增加。NO吸入的常用濃度為20～80ppm其確切的劑量需根據(jù)疾病的性質(zhì)，及病人吸入后的反應(yīng)而定動(dòng)物低氧性肺動(dòng)脈高壓模型觀察吸入24、6、10和20ppm NO時(shí)的反應(yīng)發(fā)現(xiàn)2ppm NO吸入即有肺動(dòng)脈壓顯著降低考慮到NO及NO2的潛在毒性作用應(yīng)盡可能用較小的劑量以達(dá)到臨床所需的目的臨床對(duì)PPHN的常用劑量為20ppm，可在吸入后4h改為6ppm維持并可以此低濃度維持至24h或數(shù)天至數(shù)十天對(duì)于NO有依賴者，可用較低濃度如1～2ppm維持最終撤離。

應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)吸入氣NO和NO2濃度，間歇測(cè)定血高鐵血紅蛋白的濃度（可每12小時(shí)測(cè)1次），使其水平不超過(guò)7%；早產(chǎn)兒應(yīng)用iNO后應(yīng)密切觀察，注意出血傾向。

盡管沒(méi)有統(tǒng)一的NO撤離方式一般在PPHN患兒血氧改善右向左分流消失，吸入氧濃度降為0.4～0.45，平均氣道壓力小于10cmH2O時(shí)，可考慮開(kāi)始撤離NO在吸入濃度較高時(shí)，可每4小時(shí)降NO 5ppm，而此時(shí)吸入氧濃度不變?cè)诔冯x時(shí)要監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庑穆恃獕杭把躏柡投取Ｈ绮∪四苣褪苤饾u將NO撤離在撤離時(shí)如氧飽和度下降超過(guò)10%或其值低于85%NO應(yīng)再增加5ppm，在30min后可考慮再次撤離也可在開(kāi)始吸入濃度即為20ppm，4h后直接降為6ppm維持至24h再撤離，該方法對(duì)多數(shù)PPHN病人也能取得較好的臨床效果

NO吸入后患兒可即刻出現(xiàn)血氧改善，也可緩慢的變化一般將氧合指數(shù)在NO吸入后60min下降至少10或PaO2/FiO2改善>30%稱為對(duì)NO有反應(yīng)也有將有反應(yīng)能維持24h以上，稱為持續(xù)有效；有效反應(yīng)不能持續(xù)24h稱為短暫有效；如NO吸入后氧合指數(shù)下降小于25%或吸入氧濃度下降小于0.1，稱為無(wú)效其反應(yīng)性不同取決于肺部疾病、心臟功能，及體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)在病理生理中所起的不同作用。臨床上病人在NO吸入后可出現(xiàn)下列反應(yīng)：①吸入后氧合改善并能持續(xù)；②吸入后氧合改善，但不能持續(xù)；③吸入后氧合改善并能持續(xù)但產(chǎn)生對(duì)N0吸入的依賴；④吸入后氧合無(wú)改善或者惡化。

吸入NO療效差的可能原因有：①低氧不伴有肺動(dòng)脈高壓；②有先天性心血管畸形而未被發(fā)現(xiàn)如完全性肺靜脈異位引流、主動(dòng)脈縮窄肺毛細(xì)血管發(fā)育不良等；③敗血癥引起的心功能不全伴左心房室及肺靜脈舒張末壓增高；④存在嚴(yán)重的肺實(shí)質(zhì)性疾病，吸入NO有時(shí)反而使氧合惡化；⑤嚴(yán)重肺發(fā)育不良；⑥血管平滑肌反應(yīng)性改變。

七、吸入NO加高頻通氣治療 

吸入NO加高頻振蕩通氣治療（HFOV），理想的NO吸入療效取決于肺泡的有效通氣，高頻振蕩通氣治療能使肺泡充分均一擴(kuò)張以及能募集更多的擴(kuò)張肺泡使NO吸入發(fā)揮更好的作用吸入NO對(duì)PPHN的療效，決定于肺部原發(fā)病的性質(zhì)。當(dāng)用常規(guī)呼吸機(jī)加吸入NO或單用HFOV通氣失敗者，聯(lián)合HFOV通氣加NO吸入后療效可顯著提高尤其對(duì)嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)疾病所致的PPHN因經(jīng)HFOV通氣后肺容量持續(xù)穩(wěn)定，可加強(qiáng)肺嚴(yán)重病變區(qū)域NO的遞送。

八、對(duì)抑制PPHN肺血管結(jié)構(gòu)變化的潛在療法 

PPHN病人肺血管平滑肌過(guò)度增生，肺血管細(xì)胞外間質(zhì)增加使肺在生后不能進(jìn)行正常的重塑（remodeling）一些藥物對(duì)上述過(guò)程有潛在的治療作用。

1、產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松：能抑制肌化肺泡動(dòng)脈的數(shù)量及中層肌厚度。

2、長(zhǎng)期產(chǎn)前應(yīng)用雌二醇：能抑制實(shí)驗(yàn)動(dòng)物肺血管中層肌厚度

3、產(chǎn)后NO吸入：能防止新的肌化減少異常的重塑（remodeling）。

4、絲氨酸彈力酶抑制劑：近來(lái)，采用絲氨酸彈力酶抑制劑（M249314，ZD0892）能逆轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的嚴(yán)重肺血管疾病。