心力衰竭（心衰）是臨床常見疾病，一般人群中發(fā)病率為1%～2%，隨年齡的增加發(fā)病率逐漸升高，75歲以上人群中可達10%。心衰死亡率高，重癥患者年死亡率可達50%。

心衰發(fā)生時，交感神經(jīng)興奮性增強，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，心鈉素、血管加壓素、緩激肽等激素水平發(fā)生變化。神經(jīng)-體液代償變化對心衰治療的藥物選擇、預后改善具有重要影響。血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）和醛固酮拮抗劑均作用于RAAS，是能夠明顯改善心衰患者預后的藥物。

一、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑治療心衰的循證醫(yī)學證據(jù)

ACEI是一類治療心衰的經(jīng)典藥物，已有許多相關的臨床研究證明其在降低心血管事件發(fā)生率方面有明確效果。CHARM研究為ARB類藥物應用于心衰治療提供了良好的循證醫(yī)學證據(jù)。VALIANT研究比較了ACEI和ARB的代表藥物卡托普利和纈沙坦應用于心衰患者后全因死亡率的變化。結果表明，卡托普利和纈沙坦兩者的療效相似，兩者聯(lián)合應用與單藥應用效果無差別。

PHERSUS研究結果顯示，醛固酮拮抗劑依普利酮在降低心衰患者發(fā)病率、改善預后方面有明確的作用。

二、心衰的治療

1。治療目的

治療心衰首先需緩解癥狀，改善患者生活質量，為后續(xù)改善預后奠定基礎。在整體心功能改善方面，良好的治療可使心臟良性重構、縮小心腔。延緩疾病進展，降低死亡率從而改善患者生活質量也是心衰治療的目的。

2。治療方法

傳統(tǒng)的心衰治療強調強心、利尿、擴張血管，現(xiàn)代治療則主要使用神經(jīng)內分泌拮抗的方法，包括應用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑/利尿劑，并選擇性應用地高辛。

3。基本治療

聯(lián)合使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB和利尿劑是治療慢性心衰必用的基本藥物，醛固酮受體拮抗劑用于中、重度心衰患者，為進一步改善癥狀、控制靜息心率，可聯(lián)合應用地高辛。需注意的是，地高辛不改善預后，并可能增加潛在死亡，需慎用。

4.ACEI及ARB的應用

所有心衰，包括心功能Ⅰ級患者均推薦使用ACEI，若不能耐受則改用ARB。慢性、穩(wěn)定的患者需終生使用ACEI或ARB的其中一種，臨床療效一般數(shù)周后出現(xiàn)。在與利尿劑、β受體阻滯劑、洋地黃聯(lián)合應用時，應從小劑量起始，逐漸遞增，直至目標劑量。使用中應嚴格掌握禁忌證。

5。醛固酮受體拮抗劑的應用

醛固酮受體拮抗劑用于NYHAⅡ或Ⅳ級，射血分數(shù)（EF）≤35%，已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀的患者。急性心肌梗死后、左室射血分數(shù)（LVEF≤40%），有心衰癥狀或既往有糖尿病史的患者，也推薦使用醛固酮受體拮抗劑。使用中應嚴格掌握禁忌證。部分患者需從小劑量起始，逐漸加量。

6。收縮性心衰的治療

在所有收縮性心衰分級中，均推薦使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。

7。舒張性心衰的治療

舒張性心衰是老年患者更為常見的一類心衰，治療較困難。β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB均可應用于此類患者，肺淤血癥狀明顯者還可使用靜脈擴張劑和利尿劑。需注意的是，此類患者禁用正性肌力藥。

總體來看，ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑在心衰治療中占有重要地位。對心衰患者，需根據(jù)不同的臨床分期、癥狀體征和治療目標進行綜合管理和治療，從而提高患者生活質量和改善預后。