在我國，病人心絞痛發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)常不典型，因此在判斷胸部不適感或疼痛是否心絞痛時(shí)，需謹(jǐn)慎從事。不穩(wěn)定心絞痛患者發(fā)生心源性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加。另發(fā)生急性心肌梗死和猝死。不穩(wěn)定型心絞痛易引起心律失常，原因是冠狀動(dòng)脈痙攣，血管突然閉塞。心肌缺血及血流再灌注后形成復(fù)極不一致的折返和心肌電不穩(wěn)定，由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷，引起嚴(yán)重而持久的缺血性心肌壞死。國外學(xué)者也強(qiáng)調(diào)心絞痛是一詞不完全代表痛，病人對(duì)心肌缺血缺氧的感覺可能是痛以外的另一些感覺，因而可能否認(rèn)感覺疼痛，不典型的心絞痛還需與食管病變、膈疝、潰瘍病、腸道疾病、頸椎病等所引起的胸、腹疼痛相鑒別。

一、檢查

1、血脂濃度增高：血脂紊亂與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)。典型的動(dòng)脈粥樣硬化的血脂特點(diǎn)是：TC（總膽固醇）、LDL-C、VLDL-C、三酰甘油等增高和HDL-C下降。

2、血糖：現(xiàn)已證明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危險(xiǎn)因素，所有懷疑冠心病的病人應(yīng)該測空腹血糖。

3、一般無白細(xì)胞增多。

4、大多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者血清酶譜正常：由于這類患者常有小量心肌損傷或微小梗死，或由于短暫冠狀動(dòng)脈閉塞后血栓自溶導(dǎo)致再灌注損傷，故可有血清酶譜輕度增高，但不符合通常的診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)。

5、心肌肌鈣蛋白：T 是一種調(diào)節(jié)蛋白，是心肌細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)志。在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，肌鈣蛋白T與血清肌酸激酶MB活性相比是診斷心肌細(xì)胞損傷更為敏感的指標(biāo)。

6、C反應(yīng)蛋白和血清淀粉樣A蛋白是診斷炎癥的敏感指標(biāo)：在不穩(wěn)定型心絞痛患者肌酸激酶和心肌肌鈣蛋白T濃度正常時(shí)，血清C反應(yīng)蛋白和淀粉樣A蛋白濃度已經(jīng)升高，是預(yù)后較差的標(biāo)志。

其他輔助檢查：

1、心電圖：在不穩(wěn)定型心絞痛中，短暫的ST段偏移、下降或抬高，和（或）T波倒置經(jīng)常發(fā)生，但不是所有的病人都有的。癥狀減輕時(shí)，ST段動(dòng)態(tài)偏移（下降或上升≥1mm）或T波倒置部分消除，是預(yù)后較差的重要標(biāo)志，隨之可發(fā)生急性心肌梗死或死亡。出現(xiàn)短暫的 u波倒置是不穩(wěn)定型心絞痛的一個(gè)少見、隱匿的心電圖表現(xiàn)。

2、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測：在不穩(wěn)定心絞痛中，幾乎2/3缺血事件是無癥狀的，不可能被常規(guī)的心電圖發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)ST段進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測是很有意義的?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有15%～30%的不穩(wěn)定心絞痛病人有暫時(shí)的ST段變化，主要是ST段壓低。這些病人隨后發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加，因此可用Holter監(jiān)測來評(píng)估病人的預(yù)后。

二、鑒別

對(duì)于以急性胸痛之癥狀首診的病人，與下列疾病鑒別：

1、急性心肌梗死：本病的胸痛時(shí)間較穩(wěn)定型心絞痛的時(shí)間更長，常常在30min以上，且程度更嚴(yán)重，還有其他許多并發(fā)癥狀，但主要鑒別點(diǎn)是有ECG的動(dòng)態(tài)演變和在起病6～12h后心肌酶后肌鈣蛋白的序列變化。本病的預(yù)后更差，尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)。

2、主動(dòng)脈夾層：本病的特征是胸背部劇烈的撕裂樣疼痛，坐立不安，硝酸甘油不能使之緩解。體檢可發(fā)現(xiàn)脈搏不對(duì)稱，四肢血壓相差大及急性主動(dòng)脈瓣反流性雜音。發(fā)作時(shí)ECG無變化，心肌酶正常。本病的確診方法是TEE和磁共振成像技術(shù)。

下列幾方面有助于臨床上判別心絞痛

（一）性質(zhì)

心絞痛應(yīng)是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹性疼痛，而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺。其實(shí)也并非“絞痛”。在少數(shù)病人可為燒灼感、緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊榨感。疼痛或不適感開始時(shí)較輕，逐漸增劇，然后逐漸消失，很少為體位改變或深呼吸所影響。

（二）部位

疼痛或不適外常位于胸骨或其鄰近，也可發(fā)生在上腹至咽部之間的任何水平處，但極少在咽部以上。有時(shí)可位于左肩或左臂，偶爾也可伴于右臂、下頜、下頸椎、上胸椎、左肩胛骨間或肩胛骨上區(qū)，然而位于左腋下或左胸下者很少。對(duì)于疼痛或不適感分布的范圍，病人常需用整個(gè)手掌或拳頭來批示僅用一手指的指端來指示者極少。

（三）時(shí)限

1～15分鐘，多數(shù)3～5分鐘，偶有達(dá)30分鐘的（中間綜合征除外），疼痛持續(xù)僅數(shù)秒鐘或不適感（多為悶感）持續(xù)整天或數(shù)天者均不似心絞痛。

（四）誘發(fā)因素

以體力勞累為主，其次為情緒激動(dòng)。登樓、平地快步走、飽餐后步行、逆風(fēng)行走，甚至用力大便或?qū)⒈叟e過頭部的輕微動(dòng)作，暴露于寒冷環(huán)境、進(jìn)冷飲、身體其他部位的疼痛，以及恐怖、緊張、發(fā)怒、煩惱等情緒變化，都可誘發(fā)。晨間痛閾低，輕微勞力如刷牙、剃須、步行即可引起發(fā)作；上午及下午痛閾提高，則較重的勞力亦可不誘發(fā)。在體力活動(dòng)后而不是在體力活動(dòng)的當(dāng)時(shí)發(fā)生的不適感，不似心絞痛。體力活動(dòng)再加情緒活動(dòng)，則更易誘發(fā)。自發(fā)性心絞痛可在無任何明顯誘因下發(fā)生。

（五）硝酸甘油的效應(yīng)

舌下含有硝酸甘油片如有效，心絞痛應(yīng)于1～2分鐘內(nèi)緩解（也有需5分鐘的，要考慮到病人可能對(duì)時(shí)間的估計(jì)不夠準(zhǔn)確）。對(duì)臥位型心絞痛，硝酸甘油可能無效。在評(píng)定硝酸甘油的效應(yīng)時(shí)，還要注意病人所用的藥物是否已經(jīng)失效或接近失效。