腹主動脈瘤是血管外科中常見的主動脈疾病，指腹主動脈呈瘤樣擴張。腹主動脈瘤最大風險是破裂，如果向腹膜腔破裂，患者出現(xiàn)腹痛，短時間內就會休克，甚至死亡，若向后腹膜破裂，由于后腹膜的作用，出血局限形成血腫，腹痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，若腹膜后的張力過高，亦會向腹膜腔破裂，病情會瞬時加重，死亡率極高。歷史上最著名的腹主動脈病人應該就是愛因斯坦了。

如同老化的水管一樣，當水壓增高時，水管常會在最薄弱的地方破，當血壓升高時，容易導致動脈瘤的破裂。因此，引起血壓升高的因素，比如用力排便，發(fā)怒，搬重物等，都容易誘發(fā)血管瘤破裂，因此血管外科醫(yī)師常稱腹主動脈瘤為不定時炸彈。

腹主動脈瘤通常是患者自己發(fā)現(xiàn)腹部有搏動性包塊后到醫(yī)院診斷出來的，也有一部分病人是在常規(guī)體檢，或通過超聲﹑CT等檢查出來。一旦有腹痛的癥狀，其破裂的風險就非常高瘤。

當你發(fā)現(xiàn)自己或親戚朋友身上背有不定時炸彈時，你該怎么辦呢？

有一位75歲的老太太，因為發(fā)現(xiàn)腹部不適并有搏動性包塊入住我們科室，經(jīng)檢查診斷為腹主動脈瘤。因為瘤體直徑達6.5cm，我們建議家屬手術治療，結合患者的情況及瘤的特點，我們建議行腔內修復術，因為腔內修復的費用高，家屬說需要慎重考慮，這種情況對醫(yī)生而言，是時常遇到的，也很能理解的。老太太有兩個兒子，大兒子認為老人家75歲了，控制好血壓就算了，不要做手術，小兒子認為既然有破裂的風險，而且醫(yī)生說有手術的指征，意見是做手術。商量了3天，最后還是選擇保守治療。

后來聽隔壁床的病人說起，老太太的大兒子經(jīng)濟比較一般，小兒子經(jīng)濟相對較好，兄弟倆因為是否手術的事吵過架。小兒子說：不要怕花錢，所有的錢我他來出。大兒子說：這不是錢的問題，你能保證手術順利嗎，萬一手術失敗了怎么辦呢，你負責嗎，醫(yī)生也說過凡是手術都有一定的風險，何況老人家已經(jīng)75歲了。小兒子說：那如果動脈瘤破裂，沒命了你負責嗎？你忍心天天提心吊膽的嗎？大兒子說：醫(yī)生也只是說有破裂的風險，誰說一定會破的？……也許是長子為大，最后老太太調整好血壓后出院。

一個月后，急診請會診，我過去發(fā)現(xiàn)是這名腹主動脈瘤的老太太，因為腹痛，也因為有上次的診斷及醫(yī)生的風險告知，家屬有警惕，擔心是腹主動脈瘤破裂，立即急診入院，生命征尚穩(wěn)定，急查CTA，腹主動脈瘤沒有明顯破裂征象，告知其家人，小兒子堅決要求入住血管外科，并要求手術治療，這次大兒子始終沒吭聲。最后給收住院，并安排手術，手術過程很順利，老太太也很快康復出院，是小兒子來辦出院手續(xù)的，我叮囑要門診定期隨診，不是做完手術就萬事大吉了，并問起費用誰承擔的事，小兒子說都是他出的。后來的隨訪，老太太情況不錯，每次都是小兒子陪她來。

腹主動脈瘤患者多為老年人，在決定治療方案上，子女有很大的決定權，但是對于頭腦清晰，而且在家里地位比較高或比較受尊敬的，自己的意見仍然是最重要的。有一個阿伯，80歲，發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤2年多，一直拒接手術治療，這次因為腹痛，住進我們科。阿伯一般情況還不錯，思維清晰，而且樂觀，阿伯的動脈瘤非常大，是我見過中最大的，瘤的直徑達到13.5cm，而且沒什么附壁血栓，這么大的瘤沒有破裂，也算奇跡了，動脈瘤除了大，雙側髂動脈嚴重扭曲，兩側都有兩個S彎，到很多家醫(yī)院就診，都建議其行開放手術，不宜行微創(chuàng)腔內修復術，想到要開那么大的刀，阿伯就拒絕。

這次因為腹痛來，我們仍建議開放手術，阿伯的三個兒子都同意，但阿伯仍拒絕，他說破了就算了，人都會死的。阿伯的三個兒子要求能否行微創(chuàng)治療，就文獻查來，那么大的瘤行腔內修復的，未見報道，從指南的角度說，髂動脈的條件也困難。后來經(jīng)過反復的討論和告知風險，阿伯和三個兒子都堅持一搏，我們經(jīng)過充分的準備，住院知情同意書、手術同意書、輸血同意書、病重告知書等等都是三個兒子按順序同時簽名，因為一旦手術失敗，就會人財兩空，如果家屬沒有統(tǒng)一意見的話，是萬萬不敢做這個手術。

手術遇到幾個困難，的過程并不順利，術后還是去ICU治療一段時間，但最后康復得很理想，瘤體隔絕很好，沒有內漏，復查一年多，阿伯每次見面的第一句話就是：hi，我還活著，我又來了。

腹主動脈瘤一旦破裂，病情兇險，死亡率很高。在急診請會診的病例中，能最后搶救回來只占少數(shù)，如果沒有積極的手術治療，多數(shù)病人在短時間內就會休克，死亡，但也有一些病人，經(jīng)過輸液輸血抗休克治療，暫時穩(wěn)定住的。有一位78歲的老人，急診查CTA診斷是腹主動脈瘤向腹膜后破裂，經(jīng)過上述措施后血壓穩(wěn)定住，收住我們科，準備行手術治療。老人有兩個兒子，大兒子在美國，送老人過來的是小兒子，經(jīng)過告知手術方案和風險后，小兒子說他做不了主，要等大兒子回來在作決定。但大兒子從美國回來最少要幾天時間，老人能熬得過幾天嗎？又告知不行手術，可能隨時會加重死亡，小兒子就簽字不手術。

第二天查房，我們第一個查這個病人，老人血壓尚能維持，神智也清，對答可以，因為家屬要求不要告知其病重，所以沒能直接告知其本人。我們科年輕的醫(yī)生說很多破裂的病人失去手術時機，這個病人不做手術太可惜，而且病人有醫(yī)保，從經(jīng)濟上看，家屬應該是承擔得起的。醫(yī)生當久了，見慣人間冷暖，每個家庭的情況不同，家屬的選擇多數(shù)可以理解，但令人意外的是，我們在查房時，病人的小兒子在床旁埋頭玩弄手機，至始至終沒有抬頭。有一位年資高的護士氣憤的說，昨晚老人呻吟，喊痛時，他兒子都沒什么反應的，生這樣的兒子不如生個叉燒包。

此后三天，查房時，小兒子依舊坐在床旁埋頭玩弄手機，從不起身，也不詢問病情。第四天，老人的大兒子從美國回來，老人當時的血壓還能維持，手術的機會仍存在，但兄弟兩個商量的結果是一起簽字不手術，也不積極搶救。一周后，老人終于走了，對老人來說，也是解脫了。

當面對腹主動脈瘤這種不定時炸彈時，不同的家屬有不同的選擇。印象很深還有一位潮州來的阿叔，自己沒有子女，前后都是他侄子在忙碌，最后搶救成功。我們一位醫(yī)生很是感慨：世界上叔叔幫忙養(yǎng)侄子的多見，侄子真正為叔叔付出的其實并不常見。其實我想，哪怕人類與自然界的其他物種不同，但父母對子女的愛，與子女對父母的愛也不能等同啊，何況是久病床前或重病床前。

一個人躺在病床上，不能最后決定自己的治療方案，由子女或家屬來做主，這在醫(yī)院是很常見的。當你的生命都不能由你做主的時候，繼續(xù)生存的意義有多大呢？別說你的人生你做主，別說你為家人而活，是家人是否要你活。

作者簡介

張智輝，男，臨床醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師。博士畢業(yè)于中山大學，曾赴美國、日本等國學習交流先進治療經(jīng)驗，曾獲首屆廣東省杰出青年醫(yī)學人才，入選廣東省第六排“千百十工程”人才培養(yǎng)對象，現(xiàn)為中華醫(yī)學會會員。

擅長下腔靜脈血栓、下肢靜脈曲張、血管瘤、主動脈夾層、腹主動脈瘤、動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、脈管瘤等，開展人工血管與自體血管動靜脈內瘺術建立血液透析通道。

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