面對不定時炸彈(腹主動脈瘤)的選擇
腹主動脈瘤是血管外科中常見的主動脈疾病,指腹主動脈呈瘤樣擴張。腹主動脈瘤最大風(fēng)險是破裂,如果向腹膜腔破裂,患者出現(xiàn)腹痛,短時間內(nèi)就會休克,甚至死亡,若向后腹膜破裂,由于后腹膜的作用,出血局限形成血腫,腹痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天,若腹膜后的張力過高,亦會向腹膜腔破裂,病情會瞬時加重,死亡率極高。歷史上最著名的腹主動脈病人應(yīng)該就是愛因斯坦了。
如同老化的水管一樣,當(dāng)水壓增高時,水管常會在最薄弱的地方破,當(dāng)血壓升高時,容易導(dǎo)致動脈瘤的破裂。因此,引起血壓升高的因素,比如用力排便,發(fā)怒,搬重物等,都容易誘發(fā)血管瘤破裂,因此血管外科醫(yī)師常稱腹主動脈瘤為不定時炸彈。
腹主動脈瘤通常是患者自己發(fā)現(xiàn)腹部有搏動性包塊后到醫(yī)院診斷出來的,也有一部分病人是在常規(guī)體檢,或通過超聲﹑CT等檢查出來。一旦有腹痛的癥狀,其破裂的風(fēng)險就非常高瘤。
當(dāng)你發(fā)現(xiàn)自己或親戚朋友身上背有不定時炸彈時,你該怎么辦呢?
有一位75歲的老太太,因為發(fā)現(xiàn)腹部不適并有搏動性包塊入住我們科室,經(jīng)檢查診斷為腹主動脈瘤。因為瘤體直徑達(dá)6.5cm,我們建議家屬手術(shù)治療,結(jié)合患者的情況及瘤的特點,我們建議行腔內(nèi)修復(fù)術(shù),因為腔內(nèi)修復(fù)的費用高,家屬說需要慎重考慮,這種情況對醫(yī)生而言,是時常遇到的,也很能理解的。老太太有兩個兒子,大兒子認(rèn)為老人家75歲了,控制好血壓就算了,不要做手術(shù),小兒子認(rèn)為既然有破裂的風(fēng)險,而且醫(yī)生說有手術(shù)的指征,意見是做手術(shù)。商量了3天,最后還是選擇保守治療。
后來聽隔壁床的病人說起,老太太的大兒子經(jīng)濟比較一般,小兒子經(jīng)濟相對較好,兄弟倆因為是否手術(shù)的事吵過架。小兒子說:不要怕花錢,所有的錢我他來出。大兒子說:這不是錢的問題,你能保證手術(shù)順利嗎,萬一手術(shù)失敗了怎么辦呢,你負(fù)責(zé)嗎,醫(yī)生也說過凡是手術(shù)都有一定的風(fēng)險,何況老人家已經(jīng)75歲了。小兒子說:那如果動脈瘤破裂,沒命了你負(fù)責(zé)嗎?你忍心天天提心吊膽的嗎?大兒子說:醫(yī)生也只是說有破裂的風(fēng)險,誰說一定會破的?……也許是長子為大,最后老太太調(diào)整好血壓后出院。
一個月后,急診請會診,我過去發(fā)現(xiàn)是這名腹主動脈瘤的老太太,因為腹痛,也因為有上次的診斷及醫(yī)生的風(fēng)險告知,家屬有警惕,擔(dān)心是腹主動脈瘤破裂,立即急診入院,生命征尚穩(wěn)定,急查CTA,腹主動脈瘤沒有明顯破裂征象,告知其家人,小兒子堅決要求入住血管外科,并要求手術(shù)治療,這次大兒子始終沒吭聲。最后給收住院,并安排手術(shù),手術(shù)過程很順利,老太太也很快康復(fù)出院,是小兒子來辦出院手續(xù)的,我叮囑要門診定期隨診,不是做完手術(shù)就萬事大吉了,并問起費用誰承擔(dān)的事,小兒子說都是他出的。后來的隨訪,老太太情況不錯,每次都是小兒子陪她來。
腹主動脈瘤患者多為老年人,在決定治療方案上,子女有很大的決定權(quán),但是對于頭腦清晰,而且在家里地位比較高或比較受尊敬的,自己的意見仍然是最重要的。有一個阿伯,80歲,發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤2年多,一直拒接手術(shù)治療,這次因為腹痛,住進我們科。阿伯一般情況還不錯,思維清晰,而且樂觀,阿伯的動脈瘤非常大,是我見過中最大的,瘤的直徑達(dá)到13.5cm,而且沒什么附壁血栓,這么大的瘤沒有破裂,也算奇跡了,動脈瘤除了大,雙側(cè)髂動脈嚴(yán)重扭曲,兩側(cè)都有兩個S彎,到很多家醫(yī)院就診,都建議其行開放手術(shù),不宜行微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù),想到要開那么大的刀,阿伯就拒絕。
這次因為腹痛來,我們?nèi)越ㄗh開放手術(shù),阿伯的三個兒子都同意,但阿伯仍拒絕,他說破了就算了,人都會死的。阿伯的三個兒子要求能否行微創(chuàng)治療,就文獻查來,那么大的瘤行腔內(nèi)修復(fù)的,未見報道,從指南的角度說,髂動脈的條件也困難。后來經(jīng)過反復(fù)的討論和告知風(fēng)險,阿伯和三個兒子都堅持一搏,我們經(jīng)過充分的準(zhǔn)備,住院知情同意書、手術(shù)同意書、輸血同意書、病重告知書等等都是三個兒子按順序同時簽名,因為一旦手術(shù)失敗,就會人財兩空,如果家屬沒有統(tǒng)一意見的話,是萬萬不敢做這個手術(shù)。
手術(shù)遇到幾個困難,的過程并不順利,術(shù)后還是去ICU治療一段時間,但最后康復(fù)得很理想,瘤體隔絕很好,沒有內(nèi)漏,復(fù)查一年多,阿伯每次見面的第一句話就是:hi,我還活著,我又來了。
腹主動脈瘤一旦破裂,病情兇險,死亡率很高。在急診請會診的病例中,能最后搶救回來只占少數(shù),如果沒有積極的手術(shù)治療,多數(shù)病人在短時間內(nèi)就會休克,死亡,但也有一些病人,經(jīng)過輸液輸血抗休克治療,暫時穩(wěn)定住的。有一位78歲的老人,急診查CTA診斷是腹主動脈瘤向腹膜后破裂,經(jīng)過上述措施后血壓穩(wěn)定住,收住我們科,準(zhǔn)備行手術(shù)治療。老人有兩個兒子,大兒子在美國,送老人過來的是小兒子,經(jīng)過告知手術(shù)方案和風(fēng)險后,小兒子說他做不了主,要等大兒子回來在作決定。但大兒子從美國回來最少要幾天時間,老人能熬得過幾天嗎?又告知不行手術(shù),可能隨時會加重死亡,小兒子就簽字不手術(shù)。
第二天查房,我們第一個查這個病人,老人血壓尚能維持,神智也清,對答可以,因為家屬要求不要告知其病重,所以沒能直接告知其本人。我們科年輕的醫(yī)生說很多破裂的病人失去手術(shù)時機,這個病人不做手術(shù)太可惜,而且病人有醫(yī)保,從經(jīng)濟上看,家屬應(yīng)該是承擔(dān)得起的。醫(yī)生當(dāng)久了,見慣人間冷暖,每個家庭的情況不同,家屬的選擇多數(shù)可以理解,但令人意外的是,我們在查房時,病人的小兒子在床旁埋頭玩弄手機,至始至終沒有抬頭。有一位年資高的護士氣憤的說,昨晚老人呻吟,喊痛時,他兒子都沒什么反應(yīng)的,生這樣的兒子不如生個叉燒包。
此后三天,查房時,小兒子依舊坐在床旁埋頭玩弄手機,從不起身,也不詢問病情。第四天,老人的大兒子從美國回來,老人當(dāng)時的血壓還能維持,手術(shù)的機會仍存在,但兄弟兩個商量的結(jié)果是一起簽字不手術(shù),也不積極搶救。一周后,老人終于走了,對老人來說,也是解脫了。
當(dāng)面對腹主動脈瘤這種不定時炸彈時,不同的家屬有不同的選擇。印象很深還有一位潮州來的阿叔,自己沒有子女,前后都是他侄子在忙碌,最后搶救成功。我們一位醫(yī)生很是感慨:世界上叔叔幫忙養(yǎng)侄子的多見,侄子真正為叔叔付出的其實并不常見。其實我想,哪怕人類與自然界的其他物種不同,但父母對子女的愛,與子女對父母的愛也不能等同啊,何況是久病床前或重病床前。
一個人躺在病床上,不能最后決定自己的治療方案,由子女或家屬來做主,這在醫(yī)院是很常見的。當(dāng)你的生命都不能由你做主的時候,繼續(xù)生存的意義有多大呢?別說你的人生你做主,別說你為家人而活,是家人是否要你活。
作者簡介
張智輝,男,臨床醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,副教授,碩士研究生導(dǎo)師。博士畢業(yè)于中山大學(xué),曾赴美國、日本等國學(xué)習(xí)交流先進治療經(jīng)驗,曾獲首屆廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才,入選廣東省第六排“千百十工程”人才培養(yǎng)對象,現(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會會員。
擅長下腔靜脈血栓、下肢靜脈曲張、血管瘤、主動脈夾層、腹主動脈瘤、動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、脈管瘤等,開展人工血管與自體血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)建立血液透析通道。
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(責(zé)任編輯:何詩雅 )
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