鄧鐵濤教授風(fēng)濕性心臟病治療醫(yī)案

　　慢性風(fēng)濕性心臟病是臨床常見(jiàn)的心臟病之一。一般人認(rèn)為，此病心瓣膜已損害、變形，心臟不同程度擴(kuò)大，中醫(yī)治療奏效不易，因而文獻(xiàn)報(bào)道也很少。本人治療此病積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)簡(jiǎn)要總結(jié)于下。>>>>>國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤養(yǎng)生重養(yǎng)心養(yǎng)德 堅(jiān)持冷熱水交替洗澡

　　一、辨治風(fēng)心病，信心應(yīng)充足

　　慢性風(fēng)心病是在人體正氣內(nèi)虛的情況下，風(fēng)寒濕三氣雜至侵犯，引起痹證，痹證遷延不愈，或復(fù)感外邪，內(nèi)舍于血脈、心臟，反復(fù)日久，導(dǎo)致心臟瓣膜損害而成。正如《濟(jì)生方·痹》說(shuō)：“皆因體虛，腠理空疏，因風(fēng)寒濕氣而成痹也?！薄端貑?wèn)·痹論》說(shuō)：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心?！庇谑潜惝a(chǎn)生“脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”等一系列臨床見(jiàn)癥。中醫(yī)治療慢性風(fēng)心病，首先應(yīng)發(fā)揮其扶正補(bǔ)虛、調(diào)整全身的優(yōu)勢(shì)，益氣陰，壯元陽(yáng)，實(shí)表固衛(wèi)，有效地提高機(jī)體抗御病邪的能力，使正氣存內(nèi)，邪不可干，從而避免反復(fù)感受風(fēng)寒濕熱之邪。對(duì)已感邪者，也可通過(guò)祛邪扶正，避免邪毒繼續(xù)內(nèi)舍于心，從而制止心臟瓣膜病變的惡化。

　　對(duì)于已發(fā)生病變的心瓣膜（狹窄或關(guān)閉不全），中藥與西藥一樣，雖不能使其在解剖結(jié)構(gòu)上恢復(fù)到正常，但是中醫(yī)通過(guò)嚴(yán)密的辨證論治，補(bǔ)不足，損有余，調(diào)節(jié)機(jī)體在有瓣膜損害的情況下，達(dá)到陰陽(yáng)的盡可能平衡。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來(lái)看，實(shí)際上是能夠改善風(fēng)心病患者的血流動(dòng)力學(xué)障礙，如通過(guò)擴(kuò)張血管，減低血液粘稠度，改善心肌血液供應(yīng)和代謝等，增加心臟做功能力和心肌儲(chǔ)備力，從而提高心臟和全身的健康水平，達(dá)到減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命的目的。

　　對(duì)于慢性風(fēng)心病心衰，尤其是應(yīng)用西藥（洋地黃、利尿劑、擴(kuò)張血管藥等）不能控制的所謂難治性心衰，嚴(yán)格地按照中醫(yī)理論辨治，大劑益氣溫陽(yáng)利水，或佐以祛瘀，或佐以養(yǎng)陰，或佐以通痹，往往能收到良好的效果。

　　二、虛損、水飲、瘀、標(biāo)本宜分清

　　慢性風(fēng)心病，屬重病頑癥，必須辨證精確，治法恰當(dāng)，遣方用藥合理靈活，方能收效。病機(jī)乃理、法、方、藥中的理，是四個(gè)環(huán)節(jié)中的首環(huán)，它指導(dǎo)立法、遣方和用藥。對(duì)于慢性風(fēng)心病的病機(jī)應(yīng)從標(biāo)本虛實(shí)分析?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》說(shuō)：“陰陽(yáng)逆從，標(biāo)本為道。”“知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行?！?/P>

　　慢性風(fēng)心病常有心悸怔忡，氣短乏力，咳逆倚息，咯血顴紅，胸悶胸痛，小便不利，大便溏薄，肢腫身重，脅下積塊，唇舌紫暗等。本人認(rèn)為，雖癥狀復(fù)雜，變化較大，又往往涉及到多個(gè)臟腑，但病機(jī)可以概括為本虛標(biāo)實(shí)，以心之陽(yáng)氣（或兼心陰）虧虛為本，血瘀水停為標(biāo)；以心病為本，他臟（ 腎脾肺肝） 之病為標(biāo)。

　　就心氣、心陽(yáng)而論，心居胸中，為陽(yáng)中之陽(yáng)。心主血脈，靠心氣的推動(dòng)，血液方得如環(huán)無(wú)端地周流全身。慢性風(fēng)心病心瓣膜損害，不能把所有回心血液搏出，久之心臟增大，全身循環(huán)血液減少，表現(xiàn)為心陽(yáng)氣虧虛，產(chǎn)生氣短、神疲、怔忡、自汗、面白、形寒、肢冷等癥狀。有的人兼見(jiàn)口干心煩，舌嫩紅少苔，乃因陰陽(yáng)互根，氣（陽(yáng)）損及陰，致氣陰虧損。

　　就血瘀而論，心氣虧虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，停積而為瘀；痹證久病入絡(luò)亦為瘀。瘀積心中，引起心臟增大、心痛、怔忡；瘀積肺中，引起咯吐痰血、喘咳不寧；瘀積肝臟，引起肝大、疼痛；瘀積血脈中，引起唇舌紫暗、面晦肢痛等。

　　就水飲停積而論，心在五行屬火，脾在五行屬土，心氣虛，火不生土，脾必虧損，致運(yùn)化失職；心脾虛損，“窮必及腎”，致腎氣漸衰，腎陽(yáng)不足，溫煦氣化無(wú)權(quán)；加之肺氣衰弱，血瘀阻肺，不能通調(diào)水道，于是水濕不能運(yùn)化排泄，浸漬于臟臟經(jīng)脈，泛濫為腫。晚期水氣上沖，凌心射肺，易成脫證危候。

　　氣虛、陽(yáng)虛愈重，導(dǎo)致血瘀、水停愈甚；反之，血瘀、水停加重，更加耗散陽(yáng)氣，從而形成惡性循環(huán)，使病情不斷加深。

　　總之，治療慢性風(fēng)心病，一定要審證嚴(yán)密，詳分標(biāo)本虛實(shí)，方能在治療上胸有成竹，做到“伏其所主而先其所因”（《素問(wèn)·至真要大論》），“無(wú)盛盛無(wú)虛虛而遺人夭殃，無(wú)致邪無(wú)失正絕人長(zhǎng)命”（《素問(wèn)·五常政大論》）。

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　　三、補(bǔ)虛兼瀉實(shí)，治療重陽(yáng)氣

　　治療慢性風(fēng)心病，本人主張標(biāo)本同治，而以補(bǔ)虛治本為主?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“治病必求于本。”又說(shuō)：“不能治其虛，安問(wèn)其余？”

　　治本首先要補(bǔ)氣溫陽(yáng)。水飲之停蓄、泛濫，瘀血之郁滯、留著，皆因陽(yáng)氣不足之故。《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。”人體的生命活動(dòng)全賴乎陽(yáng)氣的充足?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》又說(shuō)：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”。日中陽(yáng)氣最盛，故心臟病人神清，一般情況較好；夜半陽(yáng)氣衰虛，故病情嚴(yán)重；臨床上心臟病人也多數(shù)死于夜晚。顯然是陽(yáng)氣起決定性作用。

　　慢性風(fēng)心病，必有心氣虛證，臨床表現(xiàn)為心悸怔忡，氣短乏力，動(dòng)則尤甚，面色神疲，或納呆便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱或結(jié)代，用四君子湯加黃芪或五爪龍，有時(shí)配入少量桂枝、當(dāng)歸或棗仁。黃芪可加強(qiáng)其益氣、固表作用，且可強(qiáng)心利小便；少佐桂枝，取其補(bǔ)少火以生氣，且與炙甘草合為《傷寒論》中治心陽(yáng)虛、“其人叉手自冒心”的桂枝甘草湯方；配少量當(dāng)歸、棗仁，乃因血為氣母，氣血相配，養(yǎng)心以安神。若出現(xiàn)肢冷畏寒，面黯汗泄，脈微細(xì)或遲虛、散澀等陽(yáng)氣衰虛癥候，常在原方再加桂枝、熟附子，或逕用四逆湯加人參（用高麗參或吉林參），急急益氣溫陽(yáng)強(qiáng)心，以防陽(yáng)氣虛脫。若衛(wèi)陽(yáng)不固，汗出如注，雖投參附、四逆而汗出仍不止者，應(yīng)重用黃芪以補(bǔ)氣溫陽(yáng)固表，并助參附之力；并用煅龍骨、牡蠣，重鎮(zhèn)潛陽(yáng)以斂汗。

　　若見(jiàn)心悸怔忡，頭目暈眩，顴紅煩熱，夜臥不安，或見(jiàn)咳痰咯血，此多為陽(yáng)損及陰，成氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛之證。常以生脈散加味，如加入沙參、玉竹、生地、女貞子、旱蓮草、仙鶴草之屬，可用西洋參或紅參參須。俟陰熱一清，當(dāng)酌加益氣扶陽(yáng)之品。

　　一些中藥新制劑，如高麗參針、生脈針、參附針等，用之效果亦好，而且有起效更快的優(yōu)點(diǎn)（ 改革劑型是中醫(yī)的一大進(jìn)展）。但須嚴(yán)格遵照中醫(yī)理論選擇使用，若單憑西醫(yī)“強(qiáng)心” 概念孟浪亂投，鮮有不出謬誤。

　　對(duì)于治療風(fēng)心病標(biāo)實(shí)證，如血瘀與水腫，必須要在扶正固本的基礎(chǔ)上進(jìn)行，僅能在上述補(bǔ)虛方藥上加味，以免虛其所虛。心痛怔忡，面色晦黯，唇甲紫紺，或咯血，或肝臟腫大，舌青紫，脈結(jié)代或散澀，均為瘀阻心脈或肺、肝之象，用《類證治裁》之桃紅飲（桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、威靈仙），其中當(dāng)歸用當(dāng)歸尾，令其散血，可酌加丹參，兩者相合，活血中有養(yǎng)血生血作用；威靈仙可走四肢，通經(jīng)脈。也常加失笑散。益氣用參，祛瘀用五靈脂，是否有礙？我認(rèn)為，傳統(tǒng)認(rèn)為“人參最畏五靈脂”的說(shuō)法與臨床實(shí)際和一些實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果不相符，當(dāng)存疑待考。在臨床上可以肯定的是黨參、太子參不畏五靈脂。

　　慢性風(fēng)心病心衰，全身水腫而以雙下肢為甚。若一般癥狀不重，可在益氣扶正的基礎(chǔ)上加用五苓散、五皮飲之類，以利水消腫。若病情重，出現(xiàn)氣急喘促，怔忡煩躁，此乃心腎陽(yáng)氣大虛，水氣射肺凌心，恐有陰陽(yáng)將脫之虞，當(dāng)急急以獨(dú)參湯（用高麗參）合真武湯濃煎頻服，溫陽(yáng)益氣，利水解危。緊急時(shí)可先用高麗參針靜脈注射，再服煎劑。如此，常能拯救病人于垂危。

　　在補(bǔ)氣溫陽(yáng)中，可稍佐行氣藥，如枳殼、橘皮之類，使補(bǔ)而不滯。對(duì)利水與消瘀，應(yīng)中病則止，切勿過(guò)急過(guò)猛，或飲以重劑。利水過(guò)快易傷陰，祛瘀過(guò)劇多耗血破血，徒加重病人臨床癥狀。

　　慢性風(fēng)心病幾次感受風(fēng)寒濕熱之邪，出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利，此為風(fēng)濕痹證復(fù)發(fā)，必將幾次出現(xiàn)急性心臟炎而加重原有心臟病變。急性風(fēng)濕性心臟炎以心陰虛和風(fēng)濕多見(jiàn)，而心氣虛與血瘀也不可忽視。因此，可以生脈散益氣養(yǎng)陰以固本，酌加威靈仙、桑寄生、豨薟草、木瓜、防己、雞血藤、絡(luò)石藤等以祛風(fēng)濕，并選加桃仁、紅花、丹參、失笑散之類以活血祛瘀止痛。

　　慢性風(fēng)心病患者應(yīng)注意生活調(diào)理。適當(dāng)鍛煉身體，但不能過(guò)勞，“勞則氣耗”。堅(jiān)持練氣功、打太極拳等運(yùn)動(dòng)，不但能促進(jìn)氣血周流，增強(qiáng)抗病能力，而且能鍛煉心臟，有效地提高心臟儲(chǔ)備力，起到“治本”的作用。其次要注意后天之本脾胃的運(yùn)化，“有胃則生，無(wú)胃則死”，飲食宜清淡，易消化，富于營(yíng)養(yǎng)，勿食滯胃腸而增加心臟做功；食物不宜過(guò)咸，以免凝澀血脈，加重心臟負(fù)擔(dān)。還應(yīng)注意防寒避濕，防止外感，避免風(fēng)寒濕邪再次侵入為害。如此，方能帶病延年。

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　　某女，40歲。病史：患者少年時(shí)患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，20歲時(shí)發(fā)現(xiàn)有風(fēng)濕性心臟病。30歲懷孕，生產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)心衰，10年來(lái)心悸、氣促、水腫反復(fù)發(fā)作，經(jīng)中西醫(yī)診治不能完全緩解。此次復(fù)發(fā)急重