作者/吳芹，陳燕萍，徐嬿，劉彩霞

【摘要】目的 探討咽旁間隙多形性腺瘤與神經(jīng)鞘瘤的CT與MRI表現(xiàn)，旨在提高對兩者的鑒別診斷水平。資料與方法 回顧性分析經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)的13例咽旁間隙多形性腺瘤與8例神經(jīng)鞘瘤患者的CT與MRI表現(xiàn)，重點(diǎn)觀察病變所在位置、與周圍組織的關(guān)系及占位效應(yīng)。結(jié)果 21例咽旁間隙腫塊均邊界光滑，包膜完整，可見壞死囊變區(qū)，體積多較大（最長徑多>4cm），占位效應(yīng)明顯。其中13例多形性腺瘤均來源于腮腺深葉，突向咽旁間隙生長，同側(cè)咽旁間隙受壓變窄，向內(nèi)移位，呈裂隙狀位于腫塊的內(nèi)前方，莖突受壓向內(nèi)后方移位。8例神經(jīng)鞘瘤，腫塊與腮腺深葉分界清楚，可見脂肪間隙。結(jié)論 生長在咽旁間隙的多形性腺瘤與神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷較難，鑒別診斷需依靠腫塊所在位置、與腮腺的關(guān)系及其周圍結(jié)構(gòu)如咽旁間隙脂肪和莖突的移位情況進(jìn)行綜合分析。

【關(guān)鍵詞】咽旁間隙，多形性腺瘤，神經(jīng)鞘瘤，體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)，磁共振成像

咽旁間隙常見腫瘤為涎腺源性腫瘤與神經(jīng)源性腫瘤，其中又以多形性腺瘤及神經(jīng)鞘瘤多見。腮腺深葉來源的多形性腺瘤體積較大時，其最大徑面多不位于腮腺內(nèi)，常向同側(cè)咽旁間隙內(nèi)生長，與發(fā)生于咽旁間隙的神經(jīng)鞘瘤較難鑒別，常誤診。筆者回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的咽旁間隙13例腮腺深葉來源的多形性腺瘤與8例神經(jīng)鞘瘤的CT與MRI表現(xiàn)，以提高對兩者的鑒別診斷水平。

1.資料與方法

1.1臨床資料

搜集2003年9月至2010年9月間我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且術(shù)前行CT和/或MRI檢查者21例。其中咽旁間隙多形性腺瘤13例（均來源于腮腺）；神經(jīng)鞘瘤8例。21例中，男9例，女12例，年齡16～63歲，平均35.94歲。臨床表現(xiàn)多為患側(cè)腫物，病程15天～5年不等。

1.2檢查方法

21例均于術(shù)前行影像檢查，其中CT檢查11例，MRI檢查5例，5例同時行CT和MRI檢查。掃描范圍從聽眥線至雙側(cè)下頜角連線。

CT掃描采用GELightspeed16層螺旋CT及Si-emens Somatom Definition雙源CT，平掃及增強(qiáng)掃描均采用軸位掃描，層厚及層距均為5mm，對比劑采用優(yōu)維顯370，劑量65～75ml，經(jīng)肘靜脈注射。MRI掃描采用Siemens Vision Plus 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀，均行MR常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描；平掃包括快速自旋回波（TSE）序列軸位、冠狀位及矢狀位T1WI和T2WI，矩陣180×512。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注入對比劑Gd-DTPA，對比劑用量為0.1mmol/kg體重，流率2ml/s。

2.結(jié)果

13例多形性腺瘤均來源于同側(cè)腮腺深葉，單側(cè)單發(fā)，左側(cè)9例，右側(cè)4例，男5例，女8例。病灶最長徑多>4.5cm，部分達(dá)5.0cm以上，腫塊包膜完整，與周圍組織分界清楚。8例行CT檢查，3例行MRI檢查，2例同時行CT及MRI檢查。10例CT表現(xiàn)為類圓形軟組織腫塊，邊界清晰（圖1A），平掃CT值約30～36HU，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化（圖1B），CT值約50～60HU，部分病灶內(nèi)可見不強(qiáng)化低密度。5例MRT1WI呈等/略高于肌肉信號（圖2A），T2WI呈高信號（圖2B），其內(nèi)可見更高信號的壞死囊變區(qū)，增強(qiáng)掃描呈輕度不均勻強(qiáng)化（圖2C）。13例病灶最大徑面均不位于腮腺內(nèi)，但與同側(cè)腮腺深葉分界不清，病灶向莖突前間隙內(nèi)生長，同側(cè)咽旁間隙受壓變窄，向內(nèi)移位，呈裂隙狀位于腫塊的內(nèi)前方或消失；同側(cè)翼外板及翼內(nèi)外肌受壓向前外移位；咽腔變窄；同側(cè)莖突受壓向內(nèi)后方移位；同側(cè)頸動脈鞘區(qū)血管受壓向后內(nèi)移位。

8例神經(jīng)鞘瘤，單側(cè)單發(fā)，左側(cè)5例，右側(cè)3例，男4例，女4例。腫塊體積較大，最大徑多>4cm。3例行CT檢查，2例行MRI檢查，3例同時行CT及MRI。6例CT表現(xiàn)為腫塊呈軟組織密度，CT值約45HU，邊界清晰，其內(nèi)密度不均勻（圖3A），可見片狀低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈輕中度強(qiáng)化（圖3B）。5例MRT1WI呈類似肌肉信號（圖3C），T2WI呈高信號（圖3D），其內(nèi)可見片狀更高信號的囊變區(qū)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，壞死區(qū)不強(qiáng)化（圖3E）。8例最大徑均位于莖突后間隙內(nèi)。腫瘤與腮腺深葉間可見清晰的脂肪間隙。5例腫瘤最大徑面位于二腹肌后腹以上水平的莖突后間隙（圖3A～E），咽腔明顯受壓變窄，莖突受壓向后移位，同側(cè)頸內(nèi)動靜脈受壓向外移位至腮腺與腫塊之間形成明顯分界。3例腫瘤最大徑面位于二腹肌后腹以下水平的頸動脈間隙（圖4A、B），莖突受壓向前移位，同側(cè)頸內(nèi)動靜脈受壓向前內(nèi)移位，對咽腔影響不大。

3.討論

3.1 咽旁間隙的解剖學(xué)基礎(chǔ)

咽旁間隙為咽外側(cè)、頸部上段、深部的呈“漏斗”狀的潛在性的筋膜間隙，富含脂肪，左右各一，上自顱底，下至舌骨水平，大致呈“倒立”的“錐”形。其解剖部位深在，構(gòu)成和周圍結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，富含穿行顱內(nèi)外的血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。文獻(xiàn)對此敘述較多，但常有出入。多數(shù)文獻(xiàn)報道一般以莖突及莖突諸肌為界，將咽旁間隙分為前后兩個部分，前部較小，稱為莖突前間隙（即狹義的咽旁間隙）；后部較大，稱為莖突后間隙，主要通過頸動脈鞘，故也稱為頸動脈間隙。而Harnsberger認(rèn)為咽旁間隙只指莖突前間隙，而莖突后間隙指頸動脈鞘，并不屬于咽旁間隙。也有文獻(xiàn)將其分為三個部分，即莖突前間隙、莖突后間隙（頸動脈間隙）及咽后間隙。這種廣義和狹義的咽旁間隙常給診斷帶來困難。本研究咽旁間隙的分區(qū)采用徐雷鳴等的分區(qū)方法，即在二腹肌后腹及上方區(qū)域，傾向使用廣義的咽旁間隙概念，分為莖突前及莖突后間隙，而在二腹肌后腹以下水平，常使用口咽旁隙及頸動脈間隙。

3.2 咽旁間隙多形性腺瘤與神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

發(fā)生于咽旁間隙的腫瘤組織來源多樣。文獻(xiàn)報道，咽旁間隙腫瘤良性占87.68%，惡性占12.32%。良性腫瘤以多形性腺瘤及神經(jīng)鞘瘤最多。多形性腺瘤又稱混合瘤，是一種較常見的好發(fā)于腮腺的良性腫瘤。腫瘤多呈圓形或卵圓形，包膜完整，與周圍組織分界清楚。體積較大時，常合并囊變壞死，約10%可發(fā)生惡變。CT平掃腫塊呈軟組織密度，MRI平掃T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號；增強(qiáng)掃描實(shí)性部分多輕度強(qiáng)化且伴延遲性強(qiáng)。當(dāng)源自腮腺深葉腫瘤的體積較大時（>4cm），病灶最大徑面不位于腮腺內(nèi)，多突向同側(cè)咽旁間隙生長。

神經(jīng)鞘瘤為一種起源于神經(jīng)鞘膜細(xì)胞的良性腫瘤。咽旁間隙的神經(jīng)鞘瘤多來源于迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，為橢圓形實(shí)質(zhì)性腫塊，一般包膜完整，邊界清楚光滑。CT平掃腫塊呈軟組織密度，對比肌肉為稍低密度，邊界清楚，包膜光整。MRI平掃T1WI呈類似肌肉信號的等信號，T2WI呈稍高信號；增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)性部分呈輕中度強(qiáng)化，壞死區(qū)無強(qiáng)化。腫瘤體積較大時，多伴囊變壞死。

3.3 咽旁間隙多形性腺瘤與神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷

腮腺深葉來源的多形性腺瘤體積較大（>4cm），常突向同側(cè)咽旁間隙生長，與原發(fā)于咽旁間隙的神經(jīng)鞘瘤較難鑒別。筆者認(rèn)為兩者主要從以下幾個方面進(jìn)行鑒別。

（1）影像表現(xiàn)：多形性腺瘤與神經(jīng)鞘瘤均為單側(cè)單發(fā)的軟組織密度/信號，邊界清楚，可見完整包膜，均可合并囊變壞死，增強(qiáng)掃描多呈輕中度不均勻強(qiáng)化。但多形性腺瘤常伴有延遲強(qiáng)化，可供鑒別。

（2）發(fā)生部位：前者多發(fā)生在莖突前間隙。后者多發(fā)生在莖突后間隙，即二腹肌后腹以上水平的莖突后間隙和二腹肌后腹以下水平的頸動脈間隙。

（3）對咽旁間隙的影響：前者使同側(cè)咽旁間隙受壓變窄，向內(nèi)移位，脂肪間隙凹面朝外，呈裂隙狀或消失；咽腔受壓變窄。后者發(fā)生于頸動脈間隙時對同側(cè)咽旁間隙的影響不大，發(fā)生于莖突后間隙時脂肪間隙朝多推擠同側(cè)咽旁間隙向前外移位變窄，外側(cè)推移，位于病灶與同側(cè)翼肌之間，咽腔可見受壓CT變窄。咽旁間隙為脂肪間隙，表現(xiàn)為低密度，MRI表現(xiàn)為高信號，T1WI上可更清楚地顯示咽在旁間隙的受壓移位改變。

（4）莖突：前者推擠同側(cè)莖突向后內(nèi)移位，下頜骨與莖突間距擴(kuò)大。后者位于頸動脈間隙時，莖突受壓向前移位，位于莖突后間隙時，莖突向前外移位，下頜骨與莖突間距縮小。CT顯示莖突骨質(zhì)移位的情況較MRI好。

（5）頸動脈鞘區(qū)血管：前者推擠其向后內(nèi)移位。后者位于頸動脈間隙時，血管受壓向前內(nèi)移位；位于莖突后間隙時，血管受壓向外移位至腮腺與腫塊之間形成明顯分界。文獻(xiàn)報道交感神經(jīng)來源的神經(jīng)鞘瘤多推擠頸內(nèi)動脈向前外位移，頸內(nèi)動、靜脈分離<60>120°。

（6）與腮腺及二腹肌后腹的關(guān)系：前者多源于腮腺深葉，位于二腹肌后腹的外側(cè)，與腮腺分界不清，兩者間無明顯脂肪間隙。腮腺可受壓外移，二腹肌后腹受壓內(nèi)移。后者與腮腺分界清楚，位于二腹肌后腹內(nèi)側(cè)，二腹肌后腹受壓外移，腫瘤與腮腺之間可見清楚的脂肪間隙。

本研究中多形性腺瘤均來源于腮腺，若其源于咽旁間隙小涎腺時，腫瘤與腮腺間也可見脂肪間隙，則其與腮腺之間是否存在脂肪間隙不能成為鑒別點(diǎn)。而其導(dǎo)致的二腹肌后腹的移位征象與腮腺深葉多形性腺瘤所致征象一致，可供鑒別。

咽旁間隙的腫塊除兩者相互鑒別外，還應(yīng)與此部位好發(fā)的副神經(jīng)節(jié)瘤（頸動脈體瘤、頸靜脈球瘤）、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。頸動脈體瘤及頸靜球瘤發(fā)生部位較特殊，頸動脈體瘤多發(fā)生于頸動脈球瘤脈分叉水平，常使頸內(nèi)、外動脈間距擴(kuò)大。而頸靜脈球瘤多發(fā)生于頸靜脈孔處，?？梢婎i靜脈孔的擴(kuò)大和骨質(zhì)破壞。增強(qiáng)掃描均明顯強(qiáng)化，類似血管強(qiáng)化程度，具有鑒別診斷意義。淋巴瘤多為不規(guī)則或分葉狀巨大腫塊，邊界不清，侵及范圍較廣，?？梢姸喟l(fā)融合成團(tuán)的腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)掃描多不均勻強(qiáng)化。而轉(zhuǎn)移瘤密度/信號不均勻，邊界不清，可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，多有相關(guān)病史可供鑒別。

總之，咽旁間隙多形性腺瘤與神經(jīng)鞘瘤發(fā)生的部位及CT或MRI信號接近，較難鑒別，需對腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其是咽旁間隙和莖突的移位情況進(jìn)行系統(tǒng)而綜合的分析，一般可以做出較準(zhǔn)確的鑒別診斷。

參考文獻(xiàn)

[1].孫大為，劉邦華，孔維佳，等。咽旁間隙腫瘤的影像學(xué)診斷。臨床耳鼻咽喉科雜志， 2006，20：885

[2].丁忠祥，袁建華，沈君，等。咽旁間隙在頭頸部腫瘤MRI診斷中的價值。實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23：455

[3].范錫印，付升旗，荊利民，等。咽旁間隙的CT影像解剖學(xué)及臨床意義。解剖學(xué)研究，2003，25：261

[4].謝東，蘇丹柯，金觀橋，等。咽旁間隙劃分與病變關(guān)系的CT表現(xiàn)。山西醫(yī)藥雜志， 2007，36：807

[5].Shirakura S.Parapharyngeal space tumors：anatomical and image a-nalysis findings.Auris Nasus Larynx，2010，37：621

[6].徐雷鳴，徐玉斕，詹靈，等。二腹肌后腹及其移位對鑒別腮腺間隙和咽旁間隙腫瘤的意義。中華放射學(xué)雜志，2001，35：854

[7].羅德紅，石木蘭。腮腺多形性腺瘤的CT表現(xiàn)。臨床放射學(xué)雜志，2002，21：106

[8].陳希奎，姜正全，唐貴超，等。小涎腺多形性腺瘤的CT分析。中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志， 2005，16：50

（收稿：2011-02-28修回：2011-04-16）

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