醫(yī)學(xué)指導(dǎo)：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院整形美容外科主治醫(yī)師 陳其慶

據(jù)天津“濱海新區(qū)8·12危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)爆炸救援現(xiàn)場(chǎng)指揮部”發(fā)布的消息：截至13日21時(shí)，此次爆炸已造成50人死亡，包括17名消防員；住院治療人數(shù)達(dá)701人，其中重癥傷員70人。正在進(jìn)行的天津港危險(xiǎn)化學(xué)品倉(cāng)庫(kù)爆炸事故的第二場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)上，天津市公安消防局局長(zhǎng)周天說：截至14日早九點(diǎn)，已經(jīng)搜救出32人。除了這次的天津?yàn)I海爆炸外。

近幾年，我國(guó)也先后發(fā)生了5起這樣的重大爆炸事件：

2010年11月15日，上海特大火災(zāi)事故，53人死亡。

2011年10月29日，湖南衡陽(yáng)瓦斯爆炸事故，29人死亡。

2012年8月29日，四川攀枝花瓦斯爆炸事故，45人死亡。

2013年6月7日，廈門公交車縱火案，47人死亡。

2014年8月2日，昆山粉塵爆炸事故，75人死亡。

2015年8月12日，天津塘沽爆炸事故，至少50人死亡。

無(wú)論是天災(zāi)還是人禍，災(zāi)難從未遠(yuǎn)離，危險(xiǎn)就在身邊。每一次災(zāi)難發(fā)生過后，占據(jù)各大報(bào)章頭條的似乎總是各種祈福與頌歌。每一次災(zāi)難發(fā)生過后，傷員在治療后由于疏于護(hù)理而導(dǎo)致的各種瘢痕畸形總是一再重復(fù)。小陳并不是反對(duì)這些祈福和頌歌。英雄是這個(gè)民族的靈魂，沒有了英雄的民族注定是一個(gè)懦弱的民族。然而，無(wú)論如何煽情總是改變不了逝者已離開這個(gè)事實(shí)的。作為一名醫(yī)生，我更關(guān)心生者。

下面切入正題。小陳今天想和各位看官聊一聊瘢痕的分類和治療。每一次災(zāi)難過后，燒傷科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、急診科醫(yī)生總是沖在第一線。經(jīng)過緊張的搶救、悉心的護(hù)理，傷者終于再次回到了家人的懷抱。然而，這個(gè)故事還沒有完。傷口雖然已經(jīng)愈合，但瘢痕正在無(wú)聲無(wú)息地生長(zhǎng)著。很多患者完全沒有意識(shí)到瘢痕可能導(dǎo)致的危害，出院以后疏于護(hù)理。如果當(dāng)瘢痕增生到限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的程度還不加以重視，那么由此產(chǎn)生的很多結(jié)果將是無(wú)可挽回的。小陳在門診看到的很多患者都屬這一情況。

瘢痕能導(dǎo)致什么樣的危害呢？說再多都很空洞，上兩張圖吧，都是小陳治療的患者。

圖1、燒傷后頜頸粘連，導(dǎo)致患者無(wú)法仰頭

圖2、爪形手畸形，導(dǎo)致手指無(wú)法伸直

圖3、會(huì)陰部瘢痕粘連，導(dǎo)致患者無(wú)法下蹲

那么問題來了，什么是增生性瘢痕，又如何預(yù)防增生性瘢痕呢？

問題一：什么是增生性瘢痕？

所謂增生性瘢痕，是指凸出于皮膚表面而又沒有超出損傷部位原始邊界的瘢痕。它與瘢痕疙瘩不同，后者會(huì)持續(xù)生長(zhǎng)并向兩旁正常皮膚擴(kuò)展。增生性瘢痕常常發(fā)生于損傷過后1至3個(gè)月內(nèi)，所以患者傷愈出院時(shí)多數(shù)還沒有顯現(xiàn)出來。導(dǎo)致增生性瘢痕的原因很多，包括種族、遺傳、激素水平、免疫應(yīng)答等。同時(shí)，所受損傷的類型、創(chuàng)面尺寸、解剖部位、創(chuàng)面的機(jī)械性張力、是否存在感染等都是增生性瘢痕的重要影響因素。在燒傷后，創(chuàng)面的愈合時(shí)間是預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生增生性瘢痕的最重要因素。

問題二：傷愈后如何預(yù)防增生性瘢痕？

1、硅酮產(chǎn)品

硅酮產(chǎn)品在預(yù)防增生性瘢痕方面的應(yīng)用始于上世紀(jì)80年代。此后，硅酮產(chǎn)品有了很多類型，包括橡膠、凝膠貼片和液體制劑。目前主流的產(chǎn)品主要為硅酮凝膠，因?yàn)樗褂梅奖?，能夠用于更多的身體部位，且患者依從性較好。然而，如果是比較調(diào)皮的小朋友，液體的外涂制劑也許是更好的選擇。

硅酮產(chǎn)品預(yù)防增生性瘢痕的確切機(jī)理尚不明確，很可能與創(chuàng)面愈合的膠原重構(gòu)相關(guān)。

目前推薦的使用方法為傷后第2周即開始應(yīng)用，至少持續(xù)3個(gè)月。如果使用硅酮凝膠貼片，應(yīng)該每天堅(jiān)持應(yīng)用12-24小時(shí)，持續(xù)至少3個(gè)月。為了預(yù)防局部刺激，應(yīng)該每天清洗貼片和局部皮膚。如果使用外涂的液體制劑，則應(yīng)每日應(yīng)用2次。

2、加壓治療

傷愈后穿戴彈力衣，對(duì)損傷部位進(jìn)行機(jī)械性加壓的方法自出現(xiàn)距今已有150多年的歷史。對(duì)于創(chuàng)面超過10天愈合或需要植皮的燒傷患者而言，傷愈后的加壓是非常重要的。加壓可對(duì)創(chuàng)面愈合過程中膠原的重構(gòu)產(chǎn)生影響，可通過多種機(jī)制發(fā)揮作用。就具體的患者而言，一旦創(chuàng)面愈合并能夠耐受加壓，就應(yīng)盡早穿上彈力衣或彈力套。此后，每天穿戴彈力衣的時(shí)間至少為23小時(shí)，直到瘢痕成熟穩(wěn)定為止。

3、糖皮質(zhì)激素治療

損傷部位注射糖皮質(zhì)激素是重度燒傷患者預(yù)防增生性瘢痕的二線治療方案。燒傷患者常常瘢痕面積較大，且尙不清楚那些部位可能產(chǎn)生增生性瘢痕，故這一方法較不常用。糖皮質(zhì)激素能影響創(chuàng)面愈合過程中的膠原重構(gòu)和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減少瘢痕的形成。

如果必要，可在手術(shù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行首次糖皮質(zhì)激素注射。之后，每月復(fù)查并重復(fù)注射。這一方法的不足主要表現(xiàn)為注射時(shí)強(qiáng)烈的灼痛感、注射部位色素脫失、皮膚萎縮、局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，并且這一方法所需要的隨訪期很長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)

Bloemen，M．C．T．；van der Veer，W．M．；Ulrich，M．M．W．； van Zuijlen，P．P．M．；Niessen，F(xiàn)．B．a(chǎn)nd Middelkoop，E．（2009）．Prevention and curative management of hypertrophic scar formation．，Burns 35：463-475．．

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