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肝門部膽管癌晚期可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，手術(shù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。常見并發(fā)癥包括膽道感染、肝功能衰竭、黃疸加重、癌性疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良等。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有出血、感染、吻合口瘺、心肺功能障礙等。對(duì)于并發(fā)癥，可通過(guò)一些措施預(yù)防。 1.膽道感染：由于膽汁引流不暢，細(xì)菌滋生。預(yù)防措施包括保持引流管通暢，合理使用抗生素。 2.肝功能衰竭：腫瘤侵犯及手術(shù)創(chuàng)傷影響肝臟功能。預(yù)防要密切監(jiān)測(cè)肝功能，給予保肝治療。 3.黃疸加重：膽管梗阻未解除或病情進(jìn)展。需定期復(fù)查膽紅素，必要時(shí)調(diào)整治療方案。 4.癌性疼痛：腫瘤侵犯神經(jīng)所致?？赏ㄟ^(guò)規(guī)范的疼痛評(píng)估，選擇合適的止痛藥物，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等。 5.營(yíng)養(yǎng)不良：患者食欲差、消化吸收不良。應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)。 6.手術(shù)出血：手術(shù)中血管損傷。術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)中精細(xì)操作可降低風(fēng)險(xiǎn)。 7.手術(shù)感染：與手術(shù)創(chuàng)傷、患者免疫力低有關(guān)。嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理。 8.吻合口瘺：吻合口愈合不良。保證吻合技術(shù)，術(shù)后觀察引流情況。 9.心肺功能障礙：患者基礎(chǔ)心肺功能差或手術(shù)應(yīng)激。術(shù)前完善心肺功能檢查，術(shù)中監(jiān)護(hù)。 總之，對(duì)于肝門部膽管癌晚期患者，并發(fā)癥的預(yù)防需要醫(yī)護(hù)人員和家屬共同努力，密切觀察患者病情，采取綜合措施，以提高患者的生活質(zhì)量。

你好,與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前發(fā)生節(jié)段性膽管炎或膽囊炎、術(shù)后高膽紅素血癥的嚴(yán)重程度、輸注新鮮冰凍血漿的總量。多因素分析顯示,唯一的獨(dú)立顯著性預(yù)后因素為術(shù)前膽管炎或膽囊炎

外科切除是HBDC獲長(zhǎng)期生存的唯一治療選擇，因此目前HBDC仍以手術(shù)治療為主。但由于HBDC解剖位置的特殊性，易于侵犯肝門區(qū)重要血管和肝實(shí)質(zhì)，分化較差的癌腫易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此癌腫切除率很低。一、肝門部膽管癌分型及手術(shù)方式的選擇　　HBDC切除術(shù)后主要復(fù)發(fā)方式是局部復(fù)發(fā)，無(wú)殘留癌組織、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是切除手術(shù)后長(zhǎng)期生存的主要因素。因此，術(shù)式選擇成為手術(shù)治療的關(guān)鍵。Bismuth分型為術(shù)式選擇提供依據(jù)?！　、裥湍[瘤位于肝總管，但未侵犯左右肝管匯合部，腫瘤易于切除，切除后有可供吻合的膽管。其根治性切除范圍包括腫瘤及其上緣1cm肝管切除、低位肝外膽管切除，肝門部血管骨骼化，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍為：上達(dá)肝門部，下抵腸系膜上動(dòng)脈，右側(cè)從胰十二指腸外側(cè)緣開始清掃，包括下腔靜脈，腹主動(dòng)脈的血管鞘全部剝除，做到真正的骨骼化清掃。也有學(xué)者認(rèn)為這類手術(shù)創(chuàng)傷太大，建議術(shù)中分步做淋巴結(jié)冰凍+病理，以決定清掃范圍?！　∩窠?jīng)周圍間隙是一個(gè)獨(dú)立的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移途徑，因此根治術(shù)要求同時(shí)切除肝門區(qū)神經(jīng)纖維、神經(jīng)叢，有時(shí)甚至包括右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)。　　如果腫瘤侵犯門靜脈主干時(shí)，如受侵范圍小，可切除血管壁，用無(wú)損傷線修補(bǔ)，如受侵范圍大，需切除重建。　?、蛐湍[瘤侵及肝總管和左右肝管匯合部，腫瘤位置較高，為了增加顯露，利于根治和吻合，常需聯(lián)合肝方葉切除術(shù)。同時(shí)Ⅱ型以上HBDC經(jīng)常累及尾狀葉，其主要原因有兩點(diǎn)：（1）左右肝管匯合部的腫瘤與尾葉貼近，易直接蔓延；（2）由于2～3支尾葉膽管開口于左右肝管分叉處，腫瘤可沿膽管壁向尾葉浸潤(rùn)。文獻(xiàn)報(bào)道，肝門部膽管癌97%侵犯肝尾葉。因此，常需聯(lián)合肝尾葉切除，提高術(shù)后生存率。其余切除范圍同Ⅰ型。左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合，或左右肝管成型后與空腸行Roux-en-Y吻合，但前者術(shù)后膽漏發(fā)生率高于后者，因此建議左右肝管成型后與空腸行Roux-en-Y吻合?！　、骯型腫瘤侵及肝總管、左右肝管匯合部和右肝管，因腫瘤多已侵及右側(cè)二級(jí)肝管或已侵犯門靜脈右支，常需聯(lián)合右半肝及尾狀葉切除。本組1例因腫瘤為結(jié)節(jié)型，腔內(nèi)生長(zhǎng)，僅侵犯右肝管主干，未行肝葉切除，切除后殘端無(wú)癌細(xì)胞，而且殘留膽管足夠長(zhǎng)做吻合。Ⅲb型腫瘤侵及肝總管、左右肝管匯合部和左肝管，常需聯(lián)合左半肝及尾狀葉切除?！　、粜湍[瘤侵及肝總管和左右肝管，因腫瘤侵犯范圍較廣，切除難度大，只有在仔細(xì)分離過(guò)程中，證實(shí)未侵犯門靜脈主干及左右門靜脈干（或侵犯面積較小，可切除靜脈壁給予修復(fù)），才有切除的可能，常行聯(lián)合部分肝葉區(qū)域性整塊切除?！　÷?lián)合肝葉切除術(shù)，是提高肝門膽管癌切除徹底性的關(guān)鍵步驟。肝葉切除術(shù)包括肝左葉切除、肝左三葉切除、擴(kuò)大肝左葉切除、肝右葉切除、肝右三葉切除、擴(kuò)大肝右葉切除、部分肝切除等。左肝管較右肝管長(zhǎng)，肝左葉較右葉薄，因此聯(lián)合左肝葉切除最常見，Ⅲb型較Ⅲa型和Ⅳ型切除率為高?！　「稳~切除范圍及切除量的多少取決于腫瘤浸潤(rùn)的范圍和病人的耐受程度。Makuuchi提出手術(shù)前病例施行經(jīng)皮切除側(cè)門靜脈栓塞術(shù)，待2～3周后對(duì)側(cè)肝臟體積增大后才施行手術(shù)，可以增加肝葉切除術(shù)的安全性。二、腫瘤無(wú)法切除者治療方式選擇　　術(shù)中判定雙側(cè)二級(jí)以上膽管受侵者；肝動(dòng)脈、門靜脈廣泛浸潤(rùn)或同時(shí)受侵者，癌腫無(wú)法切除，應(yīng)行引流術(shù)。引流目的是解除膽道梗阻，引流膽汁，減輕肝功能損害，控制膽管炎發(fā)生，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。引流治療包括內(nèi)引流和外引流。　　外引流優(yōu)點(diǎn)為術(shù)式簡(jiǎn)單創(chuàng)傷小，還可經(jīng)引流管行放化療治療。但由于丟失大量膽汁，易造成水電解質(zhì)平衡紊亂，而且引流管易阻塞、移位、脫落，引流管護(hù)理困難，容易招致感染，繼發(fā)膽管炎，影響生活質(zhì)量。內(nèi)引流由于保存了膽汁代謝的正常生理途徑，效果好于外引流。所以，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)盡量選擇內(nèi)引流手術(shù)。內(nèi)引流手術(shù)包括膽腸吻合術(shù)、搭橋式內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)膽管置入內(nèi)支架引流術(shù)等，其中膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)最為常用?！　「黜?xiàng)輔助檢查明確提示肝臟廣泛轉(zhuǎn)移；雙側(cè)二級(jí)以上膽管受侵；肝動(dòng)脈、門靜脈廣泛浸潤(rùn)或同時(shí)受侵；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者或根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)再次出現(xiàn)膽道梗阻者，可行PTCD或ENBD引流或采取介入方法經(jīng)PTCD、ERCP放置支架。其中支架術(shù)優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單有效，符合生理，通過(guò)內(nèi)支架達(dá)到內(nèi)引流目的，并且內(nèi)支架的放置可采用多種方法，能適用不同病情的病人。支架術(shù)缺點(diǎn)主要是可能發(fā)生膽泥殼樣沉著，或腫瘤向支架內(nèi)生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致支架堵塞，常需更換而且造價(jià)高。三、術(shù)后常見并發(fā)癥　　HBDC患者除有高膽紅素血癥外，常合并內(nèi)毒素血癥，營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、凝血機(jī)制障礙、電解質(zhì)紊亂、免疫功能低下、感染及肝、腎、心血管等重要臟器損害，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重時(shí)直接導(dǎo)致死亡?！　?腹腔大出血多發(fā)生于合并肝葉切除及術(shù)中門靜脈損傷者，亦見于膽腸吻合口出血，腹腔引流鮮血>200ml/h，提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。急診手術(shù)止血。預(yù)防以術(shù)中確切縫合止血為主。　　2膽瘺為最常見并發(fā)癥，多發(fā)生肝葉切除肝創(chuàng)面膽管處理不當(dāng)或肝內(nèi)膽管分別與空腸吻合，因肝內(nèi)膽管開口眾多，有時(shí)難以處理妥善，改用膽管成型后與空腸吻合，膽汁瘺發(fā)生減少；亦可發(fā)生于經(jīng)肝引流管穿出肝表面處。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)膽管血供不良是膽瘺發(fā)生的重要因素。高位膽管血供主要來(lái)自膽囊動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈分支，有時(shí)也由肝右動(dòng)脈分支供應(yīng)，并且沿膽道呈軸向性走行，約60%血流自下向上，約40%血流來(lái)自上方，當(dāng)腫物及肝外膽管切除術(shù)后，尤其肝右動(dòng)脈結(jié)扎切除后膽道吻合端血循環(huán)將受到影響，造成吻合口愈合不良形成膽瘺。膽管血液循環(huán)研究將成為肝膽外科的焦點(diǎn)問(wèn)題。術(shù)中游離膽管時(shí)，注意保存膽管兩側(cè)和后方的血供，膽管上端斷端吻合前應(yīng)有活躍的動(dòng)脈性出血?！　?肝功能衰竭圍手術(shù)期死亡常見原因，多見于肝臟儲(chǔ)備功能差的患者。預(yù)防包括結(jié)合術(shù)前肝功能評(píng)測(cè)，正確判定手術(shù)切除范圍，積極進(jìn)行圍手術(shù)期保肝治療，盡可能避免使用對(duì)肝腎功能損害大的藥物。日本學(xué)者提出術(shù)前行PTCD，降低血清膽紅素，利于肝功能恢復(fù)。但多數(shù)學(xué)者仍對(duì)其增加感染并發(fā)癥，延長(zhǎng)治療時(shí)間，導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率高等存在顧慮，主張血清總膽紅素高于410μmol/L以上時(shí)行PTCD，通過(guò)4～6周減黃后，再行手術(shù)治療。Makuuchi提出手術(shù)前病例施行經(jīng)皮擬切除側(cè)門靜脈栓塞術(shù)，待2～3周后對(duì)側(cè)肝臟體積增大后才施行手術(shù)，可以增加半肝或三葉切除術(shù)的安全性。定期復(fù)查肝功，觀察患者有無(wú)黃疸加重、煩躁不安、嗜睡等肝功能衰竭表現(xiàn)?！　?急性腎功能衰竭多繼發(fā)于重度黃疸。常因有效循環(huán)血容量不足，交感神經(jīng)興奮、腎素血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)、腎前列腺素減少，血栓素A2增加及內(nèi)毒素血癥所致。特征為自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。預(yù)防：術(shù)中給予20%甘露醇100～250ml，以維持利尿狀態(tài)；術(shù)后24h尿量少于1500ml且血壓正常時(shí)，可用速尿20mg靜推?！　?應(yīng)激性潰瘍出血為重癥梗阻性黃疸病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，一般認(rèn)為高膽紅素血癥、高膽鹽血癥破壞胃黏膜屏障，減少胃黏膜血流有關(guān)。同時(shí)患者常合并感染、敗血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等，手術(shù)創(chuàng)傷大均可導(dǎo)致胃黏膜低灌注形成黏膜潰瘍出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)穿孔。預(yù)防：術(shù)前糾正貧血，補(bǔ)充血容量，抗感染治療，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用H2受體拮抗劑，有消化道出血時(shí)急檢纖維胃鏡，確診同時(shí)局部止血。同時(shí)改用質(zhì)子泵抑制劑，一般保守治療多能治愈。如出血量大，需行手術(shù)治療?？傊?，加強(qiáng)圍手術(shù)期的器官功能的支持，預(yù)防和治療感染應(yīng)是降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的主要措施，可減少并發(fā)癥和死亡率。