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1酒精性肝病是西方國家最常見的肝病,在我國發(fā)病率有增多的趨勢。在組織病理學上,主要表現(xiàn)為脂肪肝,酒精性肝炎、肝纖維化及肝硬化。2酒精性肝病的治療原則主要是:①減輕酒精性肝病的嚴重度;②阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化;③改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良;④對酒精性肝硬化進行治療。3戒酒是首要方法，其療效與肝病的嚴重度有關。對于普通的酒精性肝病可使臨床和病理表現(xiàn)明顯改善；對嚴重的酒精性肝病,則不一定有效；對于酒精性脂肪肝,戒酒是唯一有效的治療方法。4皮質(zhì)激素對輕中型病例無明顯效果,而僅有嚴重病例才能從激素受益。激素能減輕肝內(nèi)急、慢性炎癥,但對早期或已確定的纖維化無肯定效果。因此,酒精性肝病時激素可能僅適用于少數(shù)不伴有肝硬化的重型病例。5秋水仙堿、丙基硫氧嘧啶、胰島素-胰血高血糖素、抗氧化劑、多不飽和卵磷脂/磷脂酰膽堿、降脂藥、抗內(nèi)毒素劑、肝移植和中醫(yī)中藥等療法有一定效果,但并非對每一病例均有效,或者僅對某一方面如改善肝功能,降低病死率,減少肝硬化發(fā)生等有一定療效。長期的過度飲酒,通過乙醇本身和它的衍生物乙醛可使肝細胞反復發(fā)生脂肪變性、壞死和再生,而導致酒精性肝病(alcoholicliverdisease),包括酒精性脂肪肝(alcoholicfattyliver)、酒精性肝炎(alcoholichepatitis)、肝纖維化(alcoholicfibrosis)和肝硬化(alcoholiccirrhosis)。在歐美國家,酒精性肝病是中青年死亡的主要原因之一。據(jù)估計，1993年美國約有1530萬人酗酒,患有酒精性肝病者有200多萬人；每年有2.6萬人死于肝硬化,其中至少40%或許高達90%的患者有酗酒史（1）。在我國,隨著生活條件的改善,酗酒有增多趨勢,盡管酒精性肝病的發(fā)生率尚無精確的統(tǒng)計,但并不少見。由于國內(nèi)肝病主要由肝炎病毒引起,肝炎病毒攜帶者的數(shù)量更多,可能掩蓋了實際上是酒精作為病因的肝病。因此正確認識酒精引起的肝損害,及時診斷和防治具有重要的意義。正常人24小時體內(nèi)可代謝酒精120g。長期飲酒超過機體的代謝能力,可引起酒精性肝病。攝入的酒精主要在肝細胞的乙醇脫氫酶作用下變成乙醛。酒精性肝病的發(fā)生主要是乙醇和乙醛的毒性作用所致。乙醛為高活性化合物,能干擾肝細胞多方面的功能,如影響線粒體對ATP的產(chǎn)生,蛋白質(zhì)的生物合成和排泌,損害微管，使蛋白、脂肪排泌障礙而在肝細胞內(nèi)蓄積。同時乙醇、乙醛被氧化時,產(chǎn)生大量的還原型輔酶Ⅰ,一方面促進脂肪的合成,另一方面抑制線粒體內(nèi)脂肪酸的氧化,從而導致脂肪肝的形成。已證明酒精性肝病發(fā)病中有免疫因素參與,如自身肝抗原和分離的酒精透明小體,可以刺激患者淋巴細胞轉(zhuǎn)化和游走移動抑制因子活力；一些細胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素（IL）等與酒精性肝炎的發(fā)生有關。酒精引起的高乳酸血癥,通過刺激脯氨酸羥化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化,可使脯氨酸增加,從而使肝內(nèi)膠原形成增加,加速肝硬化過程。一些炎性細胞因子和乙醇、乙醛的毒性作用可使肝星狀細胞、肝細胞、枯否細胞活化，分泌一些細胞外基質(zhì),促進酒精性肝硬化發(fā)生。影響酒精性肝病發(fā)生發(fā)展的其他因素尚有乙醛代謝的遺傳變異,如乙醇脫氫酶、細胞色素P4502E1和乙醛脫氫酶的多態(tài)性。性別(對相同量的酒精，女性較男性更易患酒精性肝病)、飲食和營養(yǎng)也影響著酒精性肝病的發(fā)生[2]。酒精性肝病臨床上常交叉重疊地表現(xiàn)為肝細胞壞死、門脈高壓癥或兩者兼?zhèn)涞恼飨?。肝細胞壞死的表現(xiàn)有黃疸、惡心、嘔吐、肝腫大、肝區(qū)疼痛、血清酶學等生化改變;門脈高壓的表現(xiàn)有腹水、門-體側(cè)支循環(huán)形成、脾腫大和食管、胃底靜脈曲張出血等。酒精性肝病的診斷依賴于：①確定是否有肝病;②確定肝病是否與酒精有關；③確定在臨床病理上屬于哪個階段;④排除其他肝病。在診斷過程中應仔細詢問病史,特別是飲酒史,包括飲酒的種類、量、時間、方式和進食的情況。一般每日飲酒80～150g[具體換算法為：酒精(g)=含酒精飲料(ml)·酒精含量(%)·0.8(酒精比重)],連續(xù)5年即可造成肝損害；大量飲酒在20年以上,40%～50%會發(fā)生肝硬化。肝活檢對酒精性肝病有肯定價值。其他生化和特殊檢查有助于了解肝臟的代謝異常，并有助于同其他肝病相鑒別。本病應與病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、其他原因的肝硬化、阻塞性黃疸、肝性腦病與酒精性譫妄相鑒別[1，2]。治療方法酒精性肝病的治療主要包括：①減輕酒精性肝病的嚴重度;②阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化;③改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良;④治療酒精性肝硬化[3]。戒酒治療酒精性肝病的首要方法是戒酒，其療效與肝病的嚴重度有關。對于普通的酒精性肝病及時戒酒后往往在幾周至幾月內(nèi)臨床和病理表現(xiàn)即可明顯改善，病死率明顯下降；對嚴重的酒精性肝病,戒酒和藥物支持治療不一定能改善其癥狀；伴有凝血酶原活動度降低和腹水的酒精性肝硬化時,病程常有反復,戒酒也難以使其逆轉(zhuǎn)；對于酒精性脂肪肝,戒酒是唯一的治療方法,肝內(nèi)脂肪可于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)消失，如果同時補充蛋白質(zhì)或氨基酸，則可進一步促進肝細胞恢復[1，2]。糖皮質(zhì)激素酒精性肝病時肝內(nèi)有炎癥反應,肝細胞腫脹壞死以及膠原生成和沉積。前已述及，酒精性肝病的起始和發(fā)展有免疫因素參與,患者血中可查到抗Mallory小體的抗體。糖皮質(zhì)激素能抑制花生四烯酸代謝的脂氧合酶和環(huán)氧合酶的途徑,從而抑制白三烯類及前列腺素的促炎癥作用,還可促進清蛋白合成和阻止I型膠原生成。因此有人提出可用糖皮質(zhì)激素來治療酒精性肝病,但目前許多研究結(jié)果不一致[1，2]。1971年～1989年間,有11項隨機雙盲對照研究對酒精性肝病患者激素的療效作了評價。結(jié)果差異很大,僅有4項研究顯示可降低近期病死率。許多因素包括性別、肝病嚴重度、腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)甚至地域均影響結(jié)果。Imperiale和McCullough等分析了所有因素后,認為糖皮質(zhì)激素能降低近期病死率,無論是口服潑尼松龍40mg/d或靜脈注射甲基潑尼松龍32mg/d都有效。治療有效的試驗中,先給以全劑量治療28至30天，然后在2～4周內(nèi)逐漸減量。少數(shù)糖皮質(zhì)激素治療的患者可發(fā)生嚴重感染,但與安慰劑對照組相比,并不更常見。Maddrey等對55例酒精性肝炎作了隨機雙盲對照研究?；颊呋蛘呓邮軡娔崴升?40mg/d),或者接受安慰劑,治療期28～32天。31例安慰劑治療組中6例死亡，而24例接受激素治療的病例中僅1例死亡。在伴有肝性腦病的重癥患者,安慰劑組和激素組的病死率分別為33%(6/18)和8%(1/13)。他們應用逐步判別分析法研究了影響預后的因素,發(fā)現(xiàn)肝性腦病、腎功能進行性惡化、凝血酶原時間延長和血清膽紅素大于170μmol/L(10mg/dl)是預后差的標志。判別函數(shù)為(discriminantfunction,DF)=4.6·凝血酶原時間(秒)+血清膽紅素(mg/dl)]>93時,患者死亡的可能性甚大。他們發(fā)現(xiàn)，對嚴重病例應用激素治療一個月以上,可明顯提高生存率。另有學者對甲基潑尼松龍的療效進行了多中心研究。所有接受研究的病例均為重型酒精性肝病患者,或者伴有腦病,或者改良判別函數(shù)[DF=4.6·(患者凝血酶原時間-對照值)+血清膽紅素(mg/dl)]≥32。66例中,31例接受安慰劑,11例(35%)在28天內(nèi)死亡;而接受甲基潑尼松龍的35例僅2例死亡。在伴有肝性腦病的患者中,19例接受安慰劑治療,有9例死亡；14例接受甲基潑尼松龍的病例中僅1例(7%)死亡。但也有一些報道認為激素對酒精性肝炎無明顯的近期療效。Yale和Blitzer等1977年報道28例男性酒精性肝炎患者中,應用安慰劑或潑尼松龍生存率無差異。Shumaker等1978年報道12例嚴重酒精性肝炎接受甲基潑尼松龍治療,病死率為50%,與15例安慰劑治療組的病死率47%相似。Theodossi等1982年從倫敦報道55例嚴重酒精性肝炎分別用甲基潑尼松龍和安慰劑治療,結(jié)果顯示兩組生存率無差異。Mendenhall等1993年在１項對照試驗中,先給予酒精性肝炎患者高熱量、高蛋白飲食,在營養(yǎng)不良狀態(tài)改善后再給予氧甲氫龍,病死率為4%,而安慰劑組為28%。但營養(yǎng)狀況無改善的患者的病死率與安慰組無顯著差異。目前尚難解釋這些矛盾的結(jié)果?？赡芘c接受激素治療的患者病情較重有關。一般認為，激素對輕中型病例無明顯效果,而僅有嚴重病例才能從激素受益。至于激素是否對患者的遠期生存率有影響,或長程激素治療是否能阻止發(fā)展為肝硬化,尚缺乏研究。治療前后肝活檢對比研究顯示,激素能減輕肝內(nèi)急、慢性炎癥,但對早期或已確定的纖維化無肯定效果。目前無證據(jù)表明１個月療程的激素治療能減輕肝硬化的發(fā)生率。許多重型病例入院時可能即有肝硬化,對這些病例激素治療顯然不能收到滿意效果。因此,酒精性肝病時激素可能僅適用于少數(shù)不伴有肝硬化的重型病例。伴胃腸出血的患者不宜應用糖皮質(zhì)激素，雖無激素能增加胃腸出血的證據(jù),但此類患者對激素的反應性較差。腎功能的狀況也影響療效，但激素對血肌酐低于或等于177mmol/L的患者的療效較好，而高于221mmol/L預后較差,發(fā)生腎衰的危險