妊娠期高血壓疾病的治療方法有哪些
妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病,包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。我國發(fā)病率為9.4%,國外報道7%~12%。本病嚴(yán)重影響母嬰健康,是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病和死亡的主要原因之一。那么,妊娠期高血壓疾病的治療方法有哪些?
先兆子癇處理的目的是預(yù)防子癇,并及時發(fā)現(xiàn)全身臟器損害情況,包括胎盤功能,以對母兒最小的損傷來終止妊娠。
1。妊娠期高血壓與輕度先兆子癇 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查次數(shù),注意病情發(fā)展。
(1)休息:精神放松,多休息,保證充分睡眠。休息、睡眠時取左側(cè)臥位以減輕右旋子宮對腹主動脈與下腔靜脈壓迫,增加回心血量,改善腎及胎盤血流,增加尿量。
(2)飲食:攝入充足蛋白質(zhì),蔬菜,補(bǔ)足鐵與鈣劑。應(yīng)避免過多食鹽,但不必嚴(yán)格限制,以免低鈉血癥使產(chǎn)后易發(fā)生循環(huán)衰竭。
(3)藥物:為保證休息及睡眠,可給苯巴比妥(phenobarbital)0.03~0.06g,3次/d或地西泮(diazepam)2.5mg,睡前服。一般不給降壓、解痙藥物。降壓藥對早期輕度先兆子癇無效果。美國Cunninghan等(1997)綜合4篇文章,包括655例輕度先兆子癇患者,分用降壓藥與不用降壓藥組,在孕周推遲、發(fā)展成重度先兆子癇、胎盤早剝、平均出生體重、FGR、剖宮產(chǎn)率、新生兒死亡上均無區(qū)別。
2。重度先兆子癇 需住院治療,以防子癇及各種并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為解痙、止抽、降壓、鎮(zhèn)靜,合理擴(kuò)容利尿,適時終止妊娠。
(1)解痙止抽藥物:硫酸鎂主要用于防止重度先兆子癇與先兆子癇發(fā)展成子癇、控制子癇抽搐與發(fā)作、防止產(chǎn)程中抽搐已有70多年的歷史。至今尚無更好的藥物替代它。
①作用機(jī)制:Mg2 可抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放,阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo),使骨骼肌松弛而預(yù)防和控制抽搐;Mg2 降低腦細(xì)胞耗氧量,改善腦缺氧;Mg2 使交感神經(jīng)節(jié)沖動傳遞障礙,舒張子宮內(nèi)血管周圍平滑肌,從而擴(kuò)張血管,改善子宮血流。Mg2 增加內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2,抑制血小板的聚集;Mg2 降低血漿腎素活性,減少血管對加壓物質(zhì)的反應(yīng)。但不能用于降壓。
②用法:25%硫酸鎂(5g)加5%GS 500ml以1g/h的速度靜點,根據(jù)病情每天2~3次,總量10~15g。此外,采用50%硫酸鎂 7ml(3.5g)臀部深肌內(nèi)注射,每天2次,總量為7g,以補(bǔ)充靜脈點滴Mg2 濃度不足。每天總量為22.5g,不超過30g。
③不良反應(yīng):部分患者有發(fā)熱、煩躁、出汗、口干、惡心、心悸、乏力等反應(yīng)。如Mg2 濃度高則可以抑制呼吸、降低肺功能、增加肺水腫機(jī)會,并抑制子宮收縮、延長產(chǎn)程、增加產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血率。
④注意事項:血Mg2 在2~3.5mmol/L為有效治療濃度,達(dá)4~5mmol/L濃度時膝腱反射消失,達(dá)6mmol/L濃度時呼吸抑制,以后因缺氧而心搏停止,甚至死亡。故每次用藥前應(yīng)做以下檢查:A。膝腱反射必須存在;B。呼吸每分鐘不少于16次;C。尿量每小時不少于25ml;D。必須準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml,在出現(xiàn)Mg2 中毒時應(yīng)靜脈推注5~10min解毒用。
(2)降壓藥物:降壓藥是用于控制重度先兆子癇、先兆子癇及子癇的過高血壓。一般在收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg時,為避免腦血管意外、胎盤早剝才用。使用降壓藥時不要使血壓下降過快、過低以免發(fā)生意外。如血壓未達(dá)到一定高度,用降壓藥亦無作用。降壓藥不能止抽。使用時應(yīng)選擇對心、腎及子宮-胎盤血流影響小的藥物。
①硝苯地平(nifedipine):為Ca2 通道拮抗劑。抑制Ca2 內(nèi)流、松弛血管平滑肌。劑量為10mg口含或口服,3或4次/d,大劑量如40~80mg可抑制宮縮。與Mg2 同用時有協(xié)同作用。
②拉貝洛爾(柳氨芐心定,labetalol :為α、β腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為50~100mg口服,3次/d。對子癇患者可用10mg靜脈點滴,如10min后血壓下降不理想,可再靜點20mg,待血壓穩(wěn)定后改口服。
③肼屈嗪(肼苯噠嗪,hydralazine):該藥擴(kuò)張小動脈平滑肌,降低外周阻力而降壓,同時興奮交感神經(jīng)、增加心率及心搏出量。劑量為10~25mg 口服,3或4次/d,可漸增加至200mg/d。子癇時可用5~10mg稀釋后靜脈緩?fù)?,?0~40mg溶于5% GS 250~ 500ml靜點,根據(jù)原血壓狀態(tài),使舒張壓維持在100~105mmHg。
④尼莫地平(nimodipine):為Ca2 拮抗劑,能有效調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca2 水平,對腦血管有選擇性擴(kuò)張,改善腦缺氧。大劑量可使升高的血壓降低。劑量為20~60mg口服,3次/d。子癇時可以0.5mg/h速度靜點,1h后1~2mg/h靜點,血壓控制后改口服。
⑤酚妥拉明 (芐胺唑啉):為α腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為10~20mg溶入5%葡萄糖液100~200ml,以0.1mg/(kg·min)速度靜脈點滴。
⑥硝普鈉(nitroprusside):為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑,它釋放出NO,直接擴(kuò)張血管。其代謝產(chǎn)物硫氰化鹽使組織缺氧,代謝性酸中毒,腦水腫,對母兒均不利,只能短期用,產(chǎn)前用不應(yīng)超過24h。劑量10mg溶于5%葡萄糖液100ml中,以0.5~0.8μg/(kg·min)速度點滴,逐漸加量至血壓滿意。
⑦其他:如卡托普利 (巰甲丙脯酸,captopril),因使母兒腎血流減少而致羊水過少、胎兒異常故現(xiàn)已不用。
(3)鎮(zhèn)靜劑:
①地西泮(安定,diazepam):10mg,肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射。
②巴比妥類藥:A。異戊巴比妥(阿米妥,amobarbital,amytal)250mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射;B。硫噴妥鈉(thiopental sodium)0.5~1g,靜脈緩慢注射,但須注意喉痙攣。
③冬眠合劑(lyticcocktail):有利于抑制子癇抽搐。哌替嗪100mg,異丙嗪50mg,氯丙嗪50mg,共6ml溶于5%葡萄糖液500ml靜脈點滴。緊急時可用1/2~1/3量肌內(nèi)注射或溶于5%葡萄糖液10ml靜脈緩?fù)?~10min。
(4)擴(kuò)容與利尿:重度先兆子癇時,血濃縮與低血容量是主要病理生理變化之一。擴(kuò)容可糾正血濃縮,疏通微循環(huán),改善臟器因灌注不足的缺氧。但毛細(xì)血管滲透性增加,易使血管內(nèi)液流出血管外細(xì)胞間隙、細(xì)胞,致組織器官水腫,不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容易發(fā)生肺與腦水腫。故現(xiàn)不主張擴(kuò)容。擴(kuò)容必須有指征:HCT>35%、全血黏度比值≥3.6~3.7、血漿黏度>1.6、中心靜脈壓<7cmH2O或尿比重>1.020,有心、腎功能衰竭時禁用。
擴(kuò)容藥物分膠體和晶體兩大類,常用制品有:人血白蛋白、全血、血漿、右旋糖酐-40。
近年認(rèn)為,先兆子癇患者有效血容量已存在不足,利尿?qū)⒓又匮簼饪s與水電解質(zhì)紊亂。但對重度先兆子癇心力衰竭伴肺水腫、可疑早期急性腎衰竭和子癇腦水腫者,使用快速利尿劑如呋塞米(furosemide),或20%甘露醇(mannitol)脫水、利尿及降顱壓仍為重要治療措施。
(5)促胎肺成熟:對妊周<34周的孕婦可肌內(nèi)注射地塞米松(dexamethasone,DEX)5mg,1次/12h,共4次或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg一次,以促進(jìn)胎兒肺成熟。
(6)終止妊娠:先兆子癇是妊娠所特有的疾病,終止妊娠后病情可好轉(zhuǎn),故以對母兒最小的損傷適時終止妊娠是從根本上治療先兆子癇。
①終止妊娠指征:輕度先兆子癇,病情控制滿意,應(yīng)在妊39~40周終止妊娠;重度先兆子癇、先兆子癇伴臟器損害者,其終止妊娠指征:A。經(jīng)過積極治療24~48h無明顯好轉(zhuǎn);B。妊娠36周以上,經(jīng)治療好轉(zhuǎn);C。妊娠<36周,尤其是發(fā)生早于34周的重度先兆子癇,采取非手術(shù)治療時,需權(quán)衡母兒的利弊,經(jīng)積極治療后無好轉(zhuǎn),胎兒肺未成熟,應(yīng)用DEX促肺成熟后終止妊娠。此期間密切監(jiān)測母病情與胎兒狀態(tài),如發(fā)現(xiàn)異常,即使用DEX未達(dá)24h終止妊娠也有效果。
眾所周知,孕30周以前重度先兆子癇的圍生兒死亡率是很高的。近20年來產(chǎn)科監(jiān)測手段與新生兒重點監(jiān)護(hù)有長足進(jìn)步,以及1994年以來廣泛應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后,極大地改善了早產(chǎn)兒預(yù)后。人們開始挑戰(zhàn)“對遠(yuǎn)離足月的重度先兆子癇積極終止妊娠”的原則,是否能適當(dāng)延長胎齡以改善圍生兒病率與存活率?但上述期待療法一定要嚴(yán)格選擇病例,要在三級醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)密臨床監(jiān)測,能在病情有變化時即使終止妊娠,并需有完善的NICU,使<1500g的早產(chǎn)兒能更好存活。
子癇控制2~4h,為防止再發(fā)作或抽搐反復(fù)發(fā)作雖用足量解痙、止抽、降壓藥物仍未能控制者。
②終止妊娠方式:依據(jù)病情與宮頸條件而定。引產(chǎn)與陰道分娩:宮頸條件成熟(Bishop≥5分),可人工破膜加縮宮素靜點引產(chǎn)。臨產(chǎn)后注意監(jiān)測產(chǎn)婦與胎兒。重度先兆子癇患者產(chǎn)程中需靜點硫酸鎂以防止子癇。第一產(chǎn)程應(yīng)使孕婦保持安靜,適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程,可做會陰側(cè)切,胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。防治產(chǎn)后出血。如產(chǎn)程中出現(xiàn)異常,應(yīng)及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。對以下情況應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩:A。病情嚴(yán)重,有較重臟器損害,或不能耐受產(chǎn)程刺激者;B。子癇抽搐頻繁或昏迷,多種藥物難以控制者;C。宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者;D。并發(fā)癥及產(chǎn)科情況如胎盤早剝、HELLP綜合征或前置胎盤、第一胎臀位、頭盆不稱者;E。胎盤功能減退、胎兒窘迫者。
③產(chǎn)后24~48h內(nèi)硫酸鎂及鎮(zhèn)靜劑等的使用不宜中斷,術(shù)后鎮(zhèn)痛不能忽視,以免發(fā)生子癇。需防治產(chǎn)后出血。
3。子癇的治療
子癇是重度先兆子癇發(fā)展的嚴(yán)重階段,對母兒危害極大,應(yīng)控制抽搐后積極終止妊娠。處理如下:
(1)控制抽搐:首次以25%硫酸鎂(5g)+25%葡萄糖液20ml靜脈慢推5min,即1g/min;再以25%硫酸鎂20ml(5g)溶于5%葡萄糖液500ml,以1g/h不超過2g/h的速度靜點。期間可臀部深肌內(nèi)注射硫酸鎂3.5g,2次/d。同時加用安定或冬眠合劑等鎮(zhèn)靜。為降顱壓,可用甘露醇或呋塞米,后者可防治肺水腫。用靜脈降壓藥物降血壓,首選硝普鈉或酚妥拉明(芐胺唑啉)。
(2)防止受傷:專人護(hù)理,床沿置擋板以防跌落。如有義齒應(yīng)取出并以紗布纏的壓舌板置于上下臼齒間以防咬傷舌。
(3)減少各種刺激以免誘發(fā)抽搐。
(4)作各種檢查了解母兒狀態(tài),并監(jiān)測病情變化以便及時處理。
(5)抽搐控制后應(yīng)終止妊娠。如宮頸條件不成熟,應(yīng)做剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
(6)產(chǎn)后仍有子癇發(fā)作的可能性,應(yīng)堅持藥物治療。除鎮(zhèn)靜、降壓治療外,要繼續(xù)使用硫酸鎂解痙,至少至產(chǎn)后24h,重者至產(chǎn)后3天。因為用了大量硫酸鎂及鎮(zhèn)靜劑需防治產(chǎn)后出血。患者出院時若血壓仍較高,應(yīng)堅持降壓治療。對先兆子癇患者要加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪,包括測血壓和查尿蛋白,既有利于治療先兆子癇,又可及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)高血壓或腎臟疾患。
(責(zé)任編輯:李雪 )
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