食管癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病具有明顯的地區(qū)性，高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率可相差60倍。我國(guó)是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率較高的國(guó)家之一，據(jù)估計(jì)，全世界約53.8%的食管癌患者在我國(guó)。食管癌的發(fā)病率和死亡率居我國(guó)惡性腫瘤第4位，在高發(fā)地區(qū)，男性發(fā)病率高達(dá)487例/10萬(wàn)人，女性高達(dá)234例/10萬(wàn)人。

國(guó)內(nèi)外資料顯示，食管癌患者接受同步放化療后的5年生存率已接近手術(shù)治療，放療成為食管癌治療的首選手段之一。

為了改善食管癌術(shù)后的局部和區(qū)域控制率，放療亦成為患者手術(shù)后的輔助治療手段之一。然而，在食管癌放療方面，還存在一些問(wèn)題，比如對(duì)放療靶區(qū)勾畫的范圍差異很大、同步放化療的方案各不相同等等，給臨床實(shí)際工作造成一些混亂。

在對(duì)國(guó)內(nèi)、外研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析的基礎(chǔ)上，2010年北京醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)會(huì)第二季度學(xué)術(shù)會(huì)議食管癌專題論壇邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)專家，對(duì)食管癌放療的數(shù)個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了熱烈探討，達(dá)成了一定共識(shí)，但仍存在一些爭(zhēng)議，筆者將初步結(jié)論總結(jié)如下。

非手術(shù)食管癌分期（草案）

鑒于國(guó)際TNM分期并不適用于非手術(shù)治療的食管癌，第四屆全國(guó)食管癌放射治療研討會(huì)于2005年制定了以腫瘤的病變長(zhǎng)度、外侵程度及轉(zhuǎn)移情況為依據(jù)的非手術(shù)治療食管癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，并在2009年第五屆全國(guó)食管癌放射治療研討會(huì)上對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改。分期草案在2010年《中華放射腫瘤學(xué)雜志》第3期上發(fā)表，在國(guó)內(nèi)試行。希望以此為基礎(chǔ)，動(dòng)員各醫(yī)院聯(lián)合開展多中心臨床試驗(yàn)，以不斷改進(jìn)和完善此分期。該分期標(biāo)準(zhǔn)見B11版表。

治療原則

在以往，食管癌的首選治療是手術(shù)切除。目前，隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)化療等手段的綜合應(yīng)用，越來(lái)越多的證據(jù)顯示，對(duì)于可手術(shù)的食管癌患者，同步放化療和后程加速超分割放療可取得與手術(shù)治療相似的療效。美國(guó)和日本的治療指南已將同步放化療列為可手術(shù)切除食管癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。

對(duì)于早期食管癌，國(guó)內(nèi)外研究均顯示，鏡下切除可獲得滿意的效果。河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院（河北省腫瘤醫(yī)院）的一組研究結(jié)果顯示，患者接受鏡下切除后，5年生存率為90%，10年生存率為70%，與外科手術(shù)切除的療效相似。

國(guó)外關(guān)于術(shù)前新輔助同步放化療的研究較多，盡管還沒(méi)有高級(jí)別證據(jù)能直接證實(shí)其療效優(yōu)于單純手術(shù)，但也顯示了術(shù)前同步放化療+手術(shù)治療能提高局部控制率和改善患者生存的趨勢(shì)，該趨勢(shì)也被最近的一項(xiàng)薈萃分析所證實(shí)。國(guó)內(nèi)此類研究很少，中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院報(bào)告了一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，證實(shí)了新輔助放化療+手術(shù)治療的可行性。此外，食管癌根治術(shù)后放療未能顯示出總生存率優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于Ⅲ期或淋巴結(jié)（LN）陽(yáng)性者可能有益。隨著腫瘤靶向治療的興起，放療聯(lián)合靶向藥物治療的研究方興未艾。 基于以上情況，推薦以下的食管癌治療原則。

1。 對(duì)于適合手術(shù)切除的患者（T1~4，N0~1，Nx或Ⅳ期），可選擇手術(shù)、同步放化療或后程加速超分割放療。

2。 對(duì)于早期食管癌（原位癌或腫瘤僅侵及黏膜固有層）患者，可選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），但對(duì)T分期的確定和對(duì)腫瘤的完整切除是治療的關(guān)鍵。

3。 在有條件的腫瘤中心，應(yīng)開展術(shù)前同步放化療聯(lián)合手術(shù)治療的隨機(jī)對(duì)照研究，以證實(shí)該方案對(duì)患者生存的作用。

4。對(duì)于不適合手術(shù)切除的患者（T4、Ⅳ期或因內(nèi)科原因不適合手術(shù)治療者），應(yīng)根據(jù)具體情況（患者的體能狀態(tài)評(píng)分及耐受情況等），考慮行同步放化療或單純放療。對(duì)于不能接受放療者，還可行姑息性化療或支持治療。

5。 鼓勵(lì)患者參加放療聯(lián)合靶向治療的臨床試驗(yàn)。

6。 在術(shù)后放療方面，Ⅲ期和LN陽(yáng)性的食管癌患者需要接受術(shù)后放療，但放療范圍尚不統(tǒng)一。對(duì)于Ⅱa期/LN陰性者，是否應(yīng)該進(jìn)行術(shù)后放射治療尚須證實(shí)。

放射治療

靶區(qū)定義

腫瘤體積（GTV）GTV指影像學(xué)可見的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤和腫大的LN。目前常用的影像學(xué)檢查手段有內(nèi)鏡、食管造影、CT、磁共振成像（MRI）及正電子發(fā)射體層攝影（PET）-CT等。對(duì)于GTV的確定應(yīng)綜合參考多種影像學(xué)檢查的結(jié)果。

臨床靶區(qū)（CTV）CTV指食管癌亞臨床灶范圍。對(duì)于該范圍的定義，國(guó)際上目前尚無(wú)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。高獻(xiàn)書等采用連續(xù)切片技術(shù)，對(duì)收集的食管癌標(biāo)本進(jìn)行篩查，確定了亞臨床病灶的分布范圍，為臨床提供了客觀依據(jù)。其研究結(jié)果表明，94%的食管癌患者鏡下沿食管縱軸向上和向下的浸潤(rùn)范圍分別<3cm。目前認(rèn)為，沿食管頭腳方向（編者注：Y軸方向）外放3 cm，四周外放0.5~0.8 cm即可，外放后應(yīng)根據(jù)解剖屏障作調(diào)整。

臨床靶體積2 （CTVnd）CTVnd指食管癌LN引流區(qū)。尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)確定食管癌預(yù)防照射的LN引流區(qū)范圍。多數(shù)研究的結(jié)果均支持CTVnd僅包括腫大LN所在區(qū)域（累及野），但也有不同意見，需要嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證照射范圍。

內(nèi)靶區(qū)（ITV） 國(guó)外治療規(guī)范均未涉及食管運(yùn)動(dòng)的問(wèn)題。最近的兩項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于食管癌在四周方向的運(yùn)動(dòng)范圍，上段食管為0.5 cm、中段為0.6~0.7cm、下段為0.8~0.9 cm，但無(wú)縱向運(yùn)動(dòng)范圍（數(shù)據(jù)）。 計(jì)劃靶區(qū)（PTV） PTV為CTV+0.5～1.0 cm，依據(jù)各單位實(shí)際測(cè)量結(jié)果進(jìn)行選擇。

放射治療方案

同步放化療方案 美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）食管癌治療指南中推薦的同步放化療方案為：5.5周內(nèi)放療50.4 Gy/28 f;化療方案為順鉑75mg/m2、第1日，5氟尿嘧啶（5-FU）1 g/m2、第1~4日，28日為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。

由于種族差異，美國(guó)方案不一定適用于中國(guó)患者。根據(jù)國(guó)內(nèi)食管癌同步放化療劑量遞增的用法，藺強(qiáng)等得出的結(jié)果是：6周內(nèi)放療60 Gy/30f;化療最大耐受劑量順鉑為52.5 mg/m2（第1日），5-FU為0.7g/m2、（第1~5日），28日為1個(gè)周期，共進(jìn)行4個(gè)周期。2006年第一屆北京腫瘤精確放射治療研討會(huì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)討論出的方案為：42日內(nèi)放療60 Gy/30f;順鉑為25~30 mg/m2治療3~5日，5-FU為450~500mg/m2治療5日（推薦靜脈連續(xù)輸注），28日為1個(gè)周期，共進(jìn)行2個(gè)周期，1~3個(gè)月后鞏固化療3~4個(gè)周期。

目前，食管癌同步放化療中的標(biāo)準(zhǔn)化療方案為順鉑聯(lián)合5-FU（PF），但適合中國(guó)人群的放化療劑量還有待于多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)確定。

紫杉醇在食管癌治療中的作用逐漸被認(rèn)可，盡管尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)證實(shí)該方案的遠(yuǎn)期生存益處優(yōu)于PF方案，但紫杉醇+順鉑兩藥方案被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，成為目前臨床試驗(yàn)的主流方案，例如RTOG04-36研究就應(yīng)用了紫杉醇周療方案，即在放療同時(shí)行每周化療（紫杉醇50mg/m2，順鉑25 mg/m2，每周1次，共6次）。

后程加速超分割國(guó)內(nèi)隨機(jī)分組的研究結(jié)果顯示，后程加速超分割放療可提高食管癌患者的生存率，但治療相關(guān)急性毒副作用有所增加。目前國(guó)內(nèi)尚未開展多中心、大樣本、入組條件相同的隨機(jī)對(duì)照研究，這項(xiàng)工作尚需完成。

單純放射治療 在單純放療方面，CTV設(shè)為50 Gy/25 f，GTV設(shè)為60～70 Gy/30～35 f。

未來(lái)研究方向

對(duì)于食管癌治療的未來(lái)研究方向，有以下3個(gè)方面：① 關(guān)于放、化療聯(lián)合靶向治療的研究；② 關(guān)于放、化療聯(lián)合靶向治療與手術(shù)的研究；③ 在國(guó)內(nèi)，可進(jìn)行后程加速超分割放療聯(lián)合化療或靶向治療的相關(guān)研究。