不是所有T3N0病人都可以免于新輔助CRT。局部復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯與幾個因素有關(guān)如腫瘤位置、環(huán)狀切緣（CRM）狀態(tài)，CRM應(yīng)當(dāng)在決定是否行新輔助CRT時予以考慮。ESMO的直腸癌治療指南中推薦應(yīng)根據(jù)分期、腫瘤位置、CRM受累的風(fēng)險等因素選擇新輔助治療策略。 因為新輔助CRT僅減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，但對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無改善，不可避免導(dǎo)致短期和長期的毒性。一些研究質(zhì)疑常規(guī)使用新輔助CRT治療T3N0直腸癌病人，提出只有高危直腸癌復(fù)發(fā)病人應(yīng)當(dāng)給予新輔助CRT治療。

通過臨床、MRI和病理學(xué)參數(shù)鑒定低危局部復(fù)發(fā)病人，免于接受新輔助CRT治療。對于T3N0直腸癌病人，腫瘤位于肛緣上5cm，無CRM包括，局部復(fù)發(fā)率僅3.4%，這足以使這類病人免受新輔助CRT治療。 回顧一前瞻性數(shù)據(jù)庫，包括接受治愈性切除手術(shù)的直腸癌病人。166人證實為T3N0直腸癌，腫瘤位于肛緣上5-12cm，術(shù)前CRM>1mm者符合分析標(biāo)準(zhǔn)。主要終點是3年和5年復(fù)發(fā)率。隨訪中5人局部復(fù)發(fā)，實際總的3年和5年局部復(fù)發(fā)率分別為2.5%和3.4%，淋巴結(jié)切除不充分（≤12）與高危局部復(fù)發(fā)有關(guān)。

在標(biāo)準(zhǔn)TME和新輔助CRT實行之前，局部復(fù)發(fā)是局部進(jìn)展期直腸癌最常見治療失敗類型。雖然新輔助CRT明顯減少局部復(fù)發(fā)率，局部控制獲益并不能轉(zhuǎn)化為生存獲益。同時局部復(fù)發(fā)的減少是中等程度的，因此，如何減少對這類病人的過度治療是一個研究熱點。 一項荷蘭試驗，術(shù)前短期放療可使10年局部復(fù)發(fā)率從11%降至5%，即僅6%病人從新輔助CRT中獲益，所有病人接受放療意味著94%的病人實際是過度治療。放療或CRT不可避免帶來副作用，包括血液學(xué)毒性、皮膚副反應(yīng)、吻合口狹窄、遲發(fā)小腸梗阻，增加腹瀉或便失禁可能。這些進(jìn)一步質(zhì)疑無選擇應(yīng)用新輔助CRT治療所有局部進(jìn)展期直腸癌是否恰當(dāng)。 當(dāng)然鑒定低危局部復(fù)發(fā)病人并使其免受不必要的新輔助CRT治療就顯得很關(guān)鍵。大量研究證實pT3N0直腸癌病人接受切除術(shù)后局部失敗率較低。一項研究中共108名T3N0直腸癌病人，接受TME治療，未新受輔助治療，5年局部復(fù)發(fā)率為8%。Nissan等報告pT3N0病人接受單純根治療性手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)率為4.1%。

這些研究暗示新輔助CRT對于T3N0直腸癌來說可能是過度治療。但并不是所有T3N0病人都可免于新輔助CRT治療。腫瘤位置和CRM狀態(tài)與局部復(fù)發(fā)風(fēng)險密切相關(guān)。這一點在ESMO指南推薦中有所反應(yīng)，不僅要根據(jù)臨床分期，同時也要根據(jù)腫瘤位置和CRM包括情況決定治療策略。 該研究中低位直腸癌病人（距肛緣<5cm）不包括在研究之內(nèi)，原因如下：1。腫瘤位置是新輔助CRT的重要適應(yīng)癥，如果低位腫瘤累及前壁，即使T2期也應(yīng)采用新輔助放療或CRT治療。結(jié)果導(dǎo)致低位直腸癌的治療策略更加復(fù)雜。2。以前的研究顯示新輔助CRT可能會使低位直腸癌保留擴(kuò)約肌手術(shù)更方便。新輔助CRT帶來擴(kuò)約肌保留作用，這一點要考慮到。

同樣鑒定低危復(fù)發(fā)病人時，CRM或直腸系膜筋膜受累是另一個應(yīng)當(dāng)考慮的因素。CRM是預(yù)測局部復(fù)發(fā)的因素。研究顯示MRI可以預(yù)測CRM，一致性和精確性都很高，允許術(shù)前鑒定具有復(fù)發(fā)風(fēng)險的病人，從而接受新輔助CRT并從中獲益，或是鑒定低復(fù)發(fā)風(fēng)險病人從而使其免受新輔助CRT。 一項研究中152名直腸癌病人，臨床分期為T3或T2N+，術(shù)前分期中CRM是獨立術(shù)前預(yù)后因子，能夠預(yù)測局部復(fù)發(fā)的高危風(fēng)險。術(shù)前無CRM病人的5年局部復(fù)發(fā)率5.4%。最近ESMO指南強(qiáng)調(diào)對T3腫瘤要通過MRI進(jìn)一步分類，T3N0直腸癌通過MRI進(jìn)一步分類確定低局部復(fù)發(fā)可能。 在該研究中，作者也發(fā)現(xiàn)不充足的淋巴結(jié)切除也與局部高復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)，結(jié)果與以前的研究一致，這個結(jié)果可以用淋巴結(jié)切除不充分導(dǎo)致分期不準(zhǔn)確以及手術(shù)質(zhì)量不高來解釋。本研究中只有淋巴結(jié)數(shù)量與局部復(fù)發(fā)相關(guān)。106名淋巴結(jié)充分切除病人，只有一例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。