惡液質(zhì)是癌癥患者死亡的最常見原因之一,約有5%~25%的惡性腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良和耗竭,而非腫瘤本身。營養(yǎng)不良與患者的生活質(zhì)量和活動能力下降、腫瘤對治療的應(yīng)答性下降、機體不良反應(yīng)增加,以及生存時間縮短相關(guān)。惡性腫瘤對患者營養(yǎng)狀況產(chǎn)生的影響與腫瘤類型、部位、大小、分期等有關(guān)。相比于非消化道腫瘤和早期腫瘤,消化道腫瘤和中、晚期腫瘤對機體營養(yǎng)狀況的影響更大。體重下降和營養(yǎng)不良的發(fā)生率,在乳腺癌患者中為9%,而在食管癌患者中則高達80%。隨著腫瘤負荷的增加,機體受到的影響亦增加,可出現(xiàn)一組以厭食和組織消耗為特征的進行性營養(yǎng)狀況惡化的癥候群,通常稱之為癌性惡液質(zhì)。約有33%~75%的癌癥患者有厭食表現(xiàn)。在進展期患者中,厭食者高達80%,其中胃癌患者約占60%。在不同種類腫瘤患者中,最易發(fā)生惡液質(zhì)的是胃癌患者,約占癌性惡液質(zhì)患者的45%。伴有體重下降的癌癥患者與體重穩(wěn)定者相比,前者預(yù)后較差。營養(yǎng)不良的腫瘤患者與營養(yǎng)狀況良好者相比,前者預(yù)后明顯較差。

　　導(dǎo)致營養(yǎng)不良和癌性惡液質(zhì)的因素

　　惡性腫瘤的局部作用、腫瘤導(dǎo)致的代謝改變和抗腫瘤治療是導(dǎo)致惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良和生活質(zhì)量下降的主要因素。

　　腫瘤的局部作用

　　腫瘤對營養(yǎng)狀況的局部作用依腫瘤的部位而異。消化道腫瘤易致消化吸收不良和腹脹甚至梗阻,如咽喉部和食道腫瘤患者可因局部腫快引起吞咽困難和疼痛,胃癌和腸癌則可引起部分或完全性消化道梗阻或出血,導(dǎo)致腹痛、腹脹、失血等,造成攝入減少或貧血等狀況。

　　腫瘤改變代謝

　　厭食是多數(shù)進展期腫瘤患者的共性表現(xiàn)?？刂剖秤纳窠?jīng)內(nèi)分泌中樞位于下丘腦側(cè)部。荷瘤狀態(tài)下,某些因素改變了對此區(qū)域的輸入和輸出刺激,導(dǎo)致味覺改變和食欲減退。這也可能是中樞對腫瘤產(chǎn)生的負面生理體驗與嗅覺、味覺互相整合的作用導(dǎo)致。

　　腫瘤導(dǎo)致的三大營養(yǎng)素代謝異常中,最突出的是糖代謝異常。主要表現(xiàn)為乳酸—葡萄糖(Cori)循環(huán)增強,其次為腫瘤組織的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴體重下降者的葡萄糖生成明顯增加。肉瘤、白血病患者的葡萄糖更新率約是正常者的2~3倍,胃腸道腫瘤患者葡萄糖生成率的增加與腫瘤負荷相關(guān),而淋巴瘤患者的變化則與常人相差無幾。盡管葡萄糖更新加速,但機體對葡萄糖的利用能力卻較差,推測隨葡萄糖更新增加而產(chǎn)生的大量葡萄糖可能被腫瘤獲取并消耗。此外,葡萄糖經(jīng)無氧酵解產(chǎn)生的大量乳酸可致體內(nèi)乳酸堆積或清除率下降,繼發(fā)惡心和厭食。

　　其次為脂肪代謝異常,表現(xiàn)為脂肪動員增加,體脂丟失成為癌性惡液質(zhì)的典型特征之一。其原因可能為攝入減少和利用障礙、兒茶酚胺分泌增加、胰島素抵抗、腫瘤或其他組織產(chǎn)生并釋放脂肪分解因子。當(dāng)脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加時即出現(xiàn)體重丟失,僅有脂肪分解代謝加快而無脂肪酸氧化率的同步升高時,由脂肪分解產(chǎn)生的脂肪酸將再酯化為甘油三酯,即甘油三酯—脂肪酸循環(huán)增強,該循環(huán)過程需消耗能量。促使血清甘油三酯升高的原因之一可能是脂蛋白脂酶(LPL)活性下降,其下降程度與體重丟失程度相關(guān)。例如,肺癌患者脂蛋白脂酶活性下降,體重丟失較明顯。乳腺癌患者脂蛋白脂酶水平基本正常,其體重丟失不明顯?；谥舅崾呛闪鰻顟B(tài)下機體所能利用的主要能量物質(zhì),也是腫瘤生長所需的重要物質(zhì)之一,故即使給予外源性脂肪也不能完全抑制癌癥患者體內(nèi)脂肪的持續(xù)分解和氧化。

　　其三是蛋白質(zhì)代謝異常,表現(xiàn)為機體總蛋白質(zhì)更新率增加,但最終以蛋白質(zhì)分解大于合成為特征。內(nèi)源性氮丟失首先體現(xiàn)在骨骼肌的消耗,其后才是內(nèi)臟蛋白。將處于饑餓狀態(tài)(10天)的營養(yǎng)不良的腫瘤患者與營養(yǎng)不良的良性疾病者以及健康者相比較,總體蛋白質(zhì)更新率,腫瘤患者比后兩者分別高出32%和35%。不同種類腫瘤患者的總體蛋白質(zhì)更新率增幅不一,如小細胞肉瘤患者約增加50%以上,肺癌和結(jié)直腸癌患者約增加50%~70%,但也有些其他腫瘤患者的蛋白質(zhì)更新率處于正常狀態(tài)。

　　抗腫瘤治療

　　惡性腫瘤的治療涉及手術(shù)、化療、放療、免疫和生物治療等,這些治療除作用于腫瘤外,亦可從不同方面影響患者的營養(yǎng)狀況。如治療前的各項檢查、手術(shù)前后所需的消化道準備和處理,常限制了消化道的使用和功能。手術(shù)和麻醉應(yīng)激導(dǎo)致的分解代謝加快。化療時,化學(xué)藥物作用于中樞相關(guān)受體或局部區(qū)域(如胃腸道),產(chǎn)生黏膜炎、舌炎、咽炎和惡心、嘔吐等癥狀,最終影響食欲。咽喉部、胸部和腹部放療導(dǎo)致的咽喉部和食管的黏膜炎及放射性腸炎影響食物的消化和吸收。

　　此外,對腫瘤的恐懼、焦慮和無望感,以及癌性疼痛,均會使患者的食欲受到抑制。睡眠障礙也會影響患者的營養(yǎng)狀況和免疫力。