蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。臨床上可分為自發(fā)性與外傷性兩類，自發(fā)性又分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。由各種原因引起軟腦膜血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；因腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。一般所謂的蛛網(wǎng)膜下腔出血僅指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦血管病的15%左右。蛛網(wǎng)膜下腔出血做哪些檢查？

蛛網(wǎng)膜下腔出血做哪些檢查

蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷：

1。體征

（1）腦膜刺激征：是本病的主要體征，表現(xiàn)為頸強(qiáng)直，Kernig征及Brudzinski征陽性，這是由于血液刺激腦膜所致，出血量越大，腦膜刺激征越明顯，但少數(shù)患者在病初數(shù)小時及深昏迷者可暫無此征，老年患者亦可無腦膜刺激征或程度輕，原因與頭痛相同。

（2）眼底改變：視網(wǎng)膜前及玻璃體膜下有片狀出血。

（3）與動脈瘤有關(guān)的體征：

1）動脈瘤破裂前的表現(xiàn)：多數(shù)病人既往有反復(fù)發(fā)作的血管性頭痛、局限性頭痛病史，可伴有惡心、嘔吐、眼肌麻痹、復(fù)視、眼球突出、視野缺損、眼眶及面部疼痛。上述癥狀體征可反復(fù)發(fā)作。部分病人可有顱內(nèi)雜音。

2）動脈瘤定位癥狀：動脈瘤壓迫或破裂后小量滲漏血液產(chǎn)生局灶性癥狀。

3）幾種表現(xiàn)：

頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤：常伴視野缺損，眼、顏面部疼痛，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經(jīng)麻痹。

頸內(nèi)動脈-大腦中動脈瘤：常出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語、幻覺、抽搐。

大腦前動脈-前交通動脈瘤：常出現(xiàn)精神癥狀，包括情緒波動、人格改變、精神運(yùn)動性興奮、智能減退等。尚可見一側(cè)或雙側(cè)視力模糊，視野缺損。部分病人出現(xiàn)丘腦癥狀，如尿崩癥、體液調(diào)節(jié)障礙和脂肪代謝障礙及嗜睡。

后交通動脈-大腦后動脈瘤：較早出現(xiàn)第Ⅲ對腦神經(jīng)麻痹（病側(cè)瞼下垂、眼球外斜、瞳孔散大），常有病側(cè)眼眶及額部疼痛，部分病人有一過性皮質(zhì)性黑矇。

頸內(nèi)動脈分叉處動脈瘤：巨大型多見，易發(fā)生滲漏性小量出血，表現(xiàn)為全頭痛，腦膜刺激征，腦脊液中混有少量紅細(xì)胞。部分病人出現(xiàn)輕偏癱及抽搐。

（4）偏癱和偏身感覺障礙：當(dāng)血液進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，形成腦內(nèi)血腫時可出現(xiàn)對側(cè)不同程度的偏癱和感覺障礙。

（5）體溫升高：起病l天后逐漸出現(xiàn)體溫升高至37～38℃之間，通常不超過39℃，一般持續(xù)4～14天，這是由于出血吸收熱所致；腦室內(nèi)積血的高熱是出血影響下丘腦引起；呼吸道分泌物較多，不易咳出者，則高熱多與繼發(fā)性肺部感染有關(guān)。

（6）心電圖改變：最常見是出現(xiàn)高聳或反向u波，其次為ST段異常（升高或降低）、Q-T間期異常（延長或縮短），還可出現(xiàn)高尖P波，病理性Q波，竇性心動過緩、過速、或竇性心律失常，這些改變是由于丘腦下部損害，兒茶酚胺及皮質(zhì)類固醇分泌增加所致。

（7）上消化道出血：嚴(yán)重患者由于腦下部受累，影響交感神經(jīng)，常引起應(yīng)激性潰瘍，胃腸黏膜血管擴(kuò)張出血，出現(xiàn)嘔血或嘔吐咖啡渣樣物，黑糞。

2。實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）腦脊液：①壓力增高。②血性：根據(jù)出血量及出血時間不同。其顏色有差異：出血在2～4小時以內(nèi)腦脊液紅細(xì)胞敷在5×10^9/L者呈明顯紅色或血色；4～12小時后開始溶血，由于含有氧合血紅蛋白而呈橘紅色；1.5～3.5天因出現(xiàn)膽紅素而呈橙黃色，以后因逐漸吸收而呈黃色或淡黃色，約歷時3周后轉(zhuǎn)為正常，但仍可發(fā)現(xiàn)較多含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞。③白細(xì)胞：在出血初期白細(xì)胞數(shù)與紅細(xì)胞數(shù)相稱，每700個紅細(xì)胞有1個白細(xì)胞，出血后24小時紅細(xì)胞溶解，腦膜受出血刺激而使白細(xì)胞輕度增高，可達(dá)50 ×10^6/L。④蛋白：由于出血后滲出性增加，因此，腦脊液所含蛋白量，即使減去血液混入的蛋白量（每立方毫米750個紅細(xì)胞增加蛋白量lOmg/L）后，仍呈輕度增高，以出血后8～10天最明顯。

腦脊液檢查以前是確定腦蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷依據(jù)。目前已有CT，因此儀用于：①無CT設(shè)備。②輕度蛛網(wǎng)膜下腔出血，因出血量少，腦脊液血細(xì)胞比容在12%以下，CT不能顯示。③出血超過7天，紅細(xì)胞溶解，CT難確診者。

（2）顱腦CT掃描：這是確定蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選輔助檢查：①腦池、腦溝及腦室內(nèi)可見出血的高密度影，在動脈瘤破裂處積血最多。②腦血腫的高密度影。③腦積水。④有巨大動脈瘤時可見鈣化的動脈瘤壁。增強(qiáng)掃描可提高陽性率，多數(shù)可見一強(qiáng)化的動脈瘤影像。高分辨率CT尚可顯示顱內(nèi)血管影像。

（3）MRI掃描：優(yōu)越性超過CT，因腦血管的血液流速快，可造成“流空現(xiàn)象”。在T1、T2加權(quán)圖像上，瘤體表現(xiàn)為低信號或無信號。

（4）顱腦MRA、CTA及DSA：主要用于檢測出血原因、確定有無動脈瘤、血管畸形及明確其部位和大?。呵皟烧叩膬?yōu)點(diǎn)為非創(chuàng)傷性檢查，適用于老年及危重患者；DSA多采用經(jīng)股動脈穿刺插管法，其優(yōu)點(diǎn)為圖像清晰，適用于懷疑腦動脈瘤及需手術(shù)治療者，其陽性率為85%～90%。少數(shù)病人破裂出血后腦血管造影未能顯示動脈瘤。

（5）顱骨x線平片：20%腦動脈瘤病人可發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁呈線樣、新月形或蛋殼狀鈣化影。

（6）經(jīng)顱多普勒：較大動脈瘤時可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血流紊亂或流速及血流方向異常，并可動態(tài)監(jiān)測血管痙攣的進(jìn)展情況。

診斷

不論任何年齡，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐和腦膜刺激征者，應(yīng)考慮為SAH;如行腦CT或腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊液或蛛網(wǎng)膜下腔有血者，即可確診。但在臨床表現(xiàn)不典型時，容易漏診或誤診。確定為SAH之后，再進(jìn)一步尋找原因。

鑒別診斷：

（一）老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血常有或僅以意識障礙發(fā)病，在鑒別診斷中應(yīng)考慮與各種引起急性意識障礙的疾病鑒別。如一氧化碳中毒、藥物中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒癥昏迷、敗血癥等。詳細(xì)了解病史及發(fā)病時的情況，相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。

（二）與高血壓腦病鑒別：患者可急性起病、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、檢查發(fā)現(xiàn)血壓甚高。無腦膜刺激征，亦無神經(jīng)系局灶體征。經(jīng)腰椎穿刺腦脊液壓力可增高，但不含血。經(jīng)治療血壓下降則癥狀很快緩解。

（三）與頭顱外傷所致慢性硬膜下血腫的鑒別：由于外傷經(jīng)常被忽略，而以意識障礙和精神癥狀就診者，主要表現(xiàn)在頭顱CT可見局部血腫。

（四）腦山血：深昏迷時與SAH不易鑒別，腦出血多有高血壓，伴有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征。原發(fā)性腦室出血、小腦出血、尾狀桉頭出血等因無明顯肢體癱瘓易與SAH混淆，仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頭顱CT和DSA檢查可資鑒別。

（五）顱內(nèi)感染：各種類型的腦膜炎如結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性和病毒性腦膜炎等，雖有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，但常先有發(fā)熱，CSF性狀提示感染而非出血可以鑒別。但SAH發(fā)病1～2周后，CSF黃變，白細(xì)胞增加，也應(yīng)注意與結(jié)核性腦膜炎鑒別，但后者頭顱CT正常。

（六）瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：約1.5%腦瘤可發(fā)生瘤卒中，形成瘤內(nèi)或瘤旁血腫合并SAH;癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜癌癥或CNS白血病有時可為血性CSF。依靠詳細(xì)的病史、CSF查到瘤細(xì)胞和CT掃描可以區(qū)別。

（七）有些老年人SAH起病以精神癥狀為主，起病較緩慢，頭痛、頸強(qiáng)等腦膜刺激征不明顯，或表現(xiàn)意識障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重，容易漏診或誤診，應(yīng)注意詢問病史及體格檢查，并行頭顱CT或CSF檢查以明確診斷。