南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　轉(zhuǎn)氨酶水平只表示一時(shí)的炎癥活動(dòng)，即使很高，只要及時(shí)治療，未必表示病情很重；但如果炎癥活動(dòng)長(zhǎng)期不治療，即使炎癥輕微，少數(shù)肝細(xì)胞破壞，就有少量肝纖維化，長(zhǎng)期積累，肝纖維化逐漸增加，也會(huì)發(fā)生肝硬化。所以，轉(zhuǎn)氨酶表示肝炎癥，只是肝纖維化的原因；肝纖維化的數(shù)量才是肝病變程度的指標(biāo)。那么，怎樣才能比較正確的判定肝纖維化的程度呢？

　　B超能判定肝纖維化嗎？

　　肝炎時(shí)肝實(shí)質(zhì)彌漫性增粗和增強(qiáng)，許多情況可出現(xiàn)相同的表現(xiàn)，并不能特征地反映肝實(shí)質(zhì)炎癥或肝纖維化。

　　B超對(duì)一些肝占位性病變較有診斷價(jià)值，對(duì)彌漫性病變除脂肪肝外，并不敏感，對(duì)肝纖維化這樣的精細(xì)病變，不可能依靠B超診斷。B超是很重要的肝病變的篩檢方法，因?yàn)楸阋耍梢詮V泛應(yīng)用，但對(duì)判定肝炎的病情程度幫助有限。

　　血清肝纖維化標(biāo)志還能反映什么？

　　血清纖維化標(biāo)志由四種成分組合：III型前膠原和IV型膠原是形成纖維的成分；透明質(zhì)酸和層連蛋白是一切組織細(xì)胞（包括肝細(xì)胞）外面的充填物質(zhì)，在細(xì)胞炎癥壞死時(shí)也同時(shí)降解），由這4種組成所謂的“血纖四項(xiàng)”。

　　血纖四項(xiàng)對(duì)診斷肝纖維化是有缺點(diǎn)的：

　　“血纖”可以反映體內(nèi)任何組織的纖維化，如一位重癮煙民、或患慢性支氣管炎的老人，“血纖”增高可能由于肺纖維化引起。

　　肝炎癥很活躍時(shí)，不僅血清轉(zhuǎn)氨酶升高，“血纖”也會(huì)增高，因?yàn)檠装Y不僅破壞肝細(xì)胞，也破壞細(xì)胞外的充填物質(zhì)，就是說(shuō)炎癥也能使一些成分降解。因此，在血清轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，“血纖”的檢查結(jié)果并不反映肝纖維化，而是反映肝內(nèi)纖維溶解。

　　完全靜止的肝硬化患者，即使肝穿刺已經(jīng)有濃厚密集的膠原纖維束，也不一定有“血纖”增高，因?yàn)楦卫w維已經(jīng)很穩(wěn)定堅(jiān)固了，沒(méi)有新的形成和舊的破壞，就不會(huì)有這些成分釋放到血液中來(lái)。

　　當(dāng)前較好的肝纖維化檢查是什么？

　　最近幾年一種叫做肝纖維化掃描的超聲檢查風(fēng)行全球，國(guó)內(nèi)這種儀器也在逐漸增加。肝纖維化掃描比B超更簡(jiǎn)單容易做，數(shù)字量化，不摻雜檢查者的主觀性，不同操作者能重復(fù)相同的結(jié)果，排除一些干擾因素，是最準(zhǔn)確的非創(chuàng)傷性檢查。

　　這種檢查對(duì)較明顯的肝纖維化和肝硬化的診斷比較準(zhǔn)確，對(duì)輕度纖維化的檢查不靈敏。不如肝穿刺能按病變輕重清晰分期，如在顯微鏡下可直接觀察不同程度、不同肝小葉部位的病變，掃描只是能靈敏顯示肝組織的彈性（硬度）。

　　對(duì)幾百位檢查過(guò)沒(méi)有肝病、也沒(méi)有能影響肝臟因素的健康成人做掃描檢查，男性的平均彈性值是5.8千派、女性是5.2千派（kPa）。但有10%的輕度纖維化可低于此值；>6.0～9.0 kPa是輕度（S1-2）或中度纖維化（S3）的灰色區(qū)；>9.0～12.0kPa可以確定為中度纖維化(S3)；>12.0kPa絕大多數(shù)已是肝硬化(≥S4-6)。

　　隨肝硬化進(jìn)展發(fā)生的合并癥也與彈性值增高一致，中重度食管靜脈曲張、失代償性肝硬化、過(guò)去有過(guò)腹水或曲張靜脈出血的彈性值相應(yīng)為：27、37、49和63kPa。

　　問(wèn)題是檢查的患者大多數(shù)轉(zhuǎn)氨酶升高，肝臟有炎癥，也使彈性值增高。比如急性肝炎患者的轉(zhuǎn)氨酶可以有一、二千，并沒(méi)有肝纖維化，但掃描出來(lái)的彈性值可以比肝硬化更高。所以慢性肝炎的患者檢查的結(jié)果，不太好判斷有幾成真正屬于肝纖維化。

　　怎樣判斷肝纖維化才比較接近實(shí)際？

　　肝纖維化的檢查非常重要，現(xiàn)在有了肝纖維化掃描是這方面的可喜進(jìn)步，但此種檢查還是受一些限制，如太胖的、肋骨間隙太窄的患者就做不成，更大的問(wèn)題是轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)的結(jié)果不夠正確。

　　其實(shí)，任何一項(xiàng)檢查都只能是綜合分析中的一項(xiàng)資料，正確的診斷需要盡可能多的資料，尤其需要有長(zhǎng)期資料的積累。

　　我們必需利用臨床的多方面資料，尤其是詳盡的病史，如發(fā)現(xiàn)慢性乙肝病毒攜帶后，能定期檢查，就能確定肝炎發(fā)病和炎癥活動(dòng)時(shí)間的長(zhǎng)短，了解病情輕重，黃疸有無(wú)，消炎降酶藥物使用情況，抗病毒治療效應(yīng)，生化檢測(cè)的頻度和結(jié)果，有無(wú)酗酒，并存的疾病等等，可能有助于對(duì)肝纖維化發(fā)展的臆測(cè)。此外，常規(guī)體檢、影像檢查結(jié)果(如脾臟大小、門(mén)靜脈直徑、胃食管靜脈曲張等)，對(duì)評(píng)估肝纖維化都可能提供一些有用的信息。

　　然后，結(jié)合血清學(xué)檢驗(yàn)和肝纖維化掃描，必要時(shí)還可以肝穿刺，使我們的判斷更接近真實(shí)的肝臟。

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