網(wǎng)友：07年10月肝功初次不正常HBV DNA7次方，用阿德福韋治療，09年1月轉(zhuǎn)氨酶正常，DNA由4次方升到6次方后停藥。7月后轉(zhuǎn)氨酶升高，DNA 7次方服恩替卡韋治療， 9天后病毒轉(zhuǎn)陰，5個月肝功正常，大三轉(zhuǎn)小三到現(xiàn)在。 我計(jì)劃用恩替卡韋一年半后改用拉米加代丁，用三年后單藥代丁，我以前阿德耐藥過，拉米加代丁三年后可以單藥代丁嗎？

　　初次用核苷類藥治療“大三陽”肝炎，就用阿德福韋單藥，第二年只有1.6%耐藥，卻也被這位網(wǎng)友碰上了?，F(xiàn)在國內(nèi)核苷酸這一類還只有阿德福韋一種，現(xiàn)在耐藥當(dāng)然不能再用阿德福韋單藥，以后用核苷類藥的漫長抗病毒治療之路就很窄了。

　　阿德福韋耐藥有什么特點(diǎn)？

　　阿德福韋耐藥的發(fā)生率比拉米夫定和替比夫定低，“大三陽”肝炎治療1年不發(fā)生特定位點(diǎn)的變異，治療2年1.6%，3年3%耐藥?！靶∪枴备窝椎哪退幇l(fā)生率較高，1～4年依次為0、3%、11%、18%；5年累計(jì)達(dá)29%。如果在拉米夫定耐藥后換用阿德福韋單藥，耐藥的發(fā)生率更高，1年有9%，2年23%。

　　其他核苷類藥發(fā)生耐藥，病毒都會反彈至少1次方。阿德福韋耐藥后有2種表現(xiàn)：①也是病毒反彈；②病毒不反彈，只是繼續(xù)治療病毒不再降低。

　　因?yàn)榘⒌赂ｍf抗病毒活性最低，許多患者用阿德福韋單藥12個月病毒不再降低，是因抗病毒效應(yīng)不佳、還是耐藥了？很難判斷。

　　怎樣看耐藥試驗(yàn)的結(jié)果？

　　阿德福韋治療中病毒水平不繼續(xù)降低，難以判斷其是否耐藥。另一方面，在病毒陰性后再現(xiàn)、或3次方反跳到4次方，有時也未必是耐藥，可以是病毒水平的自然波動。要確定耐藥，只有做耐藥試驗(yàn)。

　　引起阿德福韋耐藥的位點(diǎn)開始是236T，繼續(xù)治療會增加181V或T。數(shù)字表示病毒變異發(fā)生在反轉(zhuǎn)錄酶的第幾個氨基酸，后面的英文字母是氨基酸的代號。

　　換用還是加用拉米夫定、或替比夫定？

　　阿德福韋是核苷酸，耐藥了應(yīng)該換用核苷來繼續(xù)治療，因?yàn)檫@兩類之間不交叉耐藥。

　　核苷有3種：拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋。

　　病毒反彈后水平還較低，用拉米夫定最便宜，但換用拉米夫定單藥又會耐藥，都應(yīng)該加拉米夫定、而不是換拉米夫定。這時繼續(xù)用阿德福韋是為了保護(hù)拉米夫定不要再耐藥。

　　病毒反彈水平較高可以用替比夫定，替比夫定與拉米夫定相同，也會耐藥，只是抗病毒活性較強(qiáng)、而耐藥頻率較低，一般還需要加阿德福韋、而不是換藥。

　　病毒水平很高怎么辦？

　　如果阿德福韋耐藥了，你很久沒有去復(fù)查，病毒水平可能很高，甚至已經(jīng)肝炎復(fù)發(fā)了。

　　這時應(yīng)該換用恩替卡韋，恩替卡韋也是核苷，與阿德福韋不會交叉耐藥，只要1片就夠了；恩替卡韋在2、3年內(nèi)不會耐藥，只要換用單藥、不必加阿德福韋了。

　　因?yàn)槎魈婵f在2、3年內(nèi)不會耐藥，如果家境寬裕，單用2、3年后再換拉米夫定加阿德福韋更好。

　　想生育的婦女怎么辦？

　　如果停下藥來生育，受孕幾個月再十月懷孕，一共要一年多，絕大多數(shù)會停藥反彈。

　　阿德福韋和恩替卡韋對胎兒可能引起畸形，雖然概率很低，還是不冒這個風(fēng)險的好。

　　單用拉米夫定對胎兒是安全的，但單藥一年多，耐藥率20%以上，愿意圖僥幸嗎？

　　單用替比夫定一年的耐藥率只有5%，比拉米夫定要低很多，但有肌肉溶解的不良反應(yīng)，成人可以檢查肌酸激酶來避免，不知對胎兒是否安全，無法檢查肌酸激酶。

　　較好的方法是受孕期間服替比夫定，懷孕后改拉米夫定，這樣對胎兒最安全，服拉米夫定的時間短，耐藥的也會少一些。

　　2年后新藥替諾福韋將會在國內(nèi)上市，與阿德福韋交叉耐藥，因?yàn)榭共《净钚员劝⒌赂ｍf強(qiáng)1000倍，阿德福韋耐藥后有50%的患者有效。

　　有個萬全之策是服替諾福韋加拉米夫定，現(xiàn)在去香港買替諾福韋太貴，等2年后國內(nèi)上市就會便宜得多，晚一些再生小孩吧。

　　其實(shí)服藥生育都不是最完美的，所以育齡婦女最好不選擇核苷類藥治療。

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