近日，美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)、美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)共同發(fā)表《非酒精性脂肪肝臨床實(shí)踐指南》，該指南已經(jīng)聯(lián)合發(fā)表在2012年6月的美國(guó)《胃腸病》、《肝病》和《美國(guó)胃腸病學(xué)雜志》上。指南共涉及45條推薦意見，“1或2”為推薦強(qiáng)度，“A、B、C”為證據(jù)的等級(jí)。

　　[1]臨床疑診非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholicfattyliverdisease,NAFLD）時(shí)，需評(píng)估其近期飲酒情況。規(guī)定男性每周平均飲酒量超過(guò)21個(gè)單位（210g乙醇，女性為14個(gè)單位）為過(guò)量飲酒。(2,C)浙江省立同德醫(yī)院感染內(nèi)科朱銀洪

　　[2]對(duì)于影像學(xué)檢測(cè)明確有肝脂肪變并且存在肝病癥狀、體征或肝臟生化指標(biāo)異常的患者，在考慮NAFLD之前須做進(jìn)一步評(píng)估以完善診斷。(1,A)

　　[3]對(duì)于影像學(xué)檢測(cè)明確有肝脂肪變，但不存在任何肝病相關(guān)癥狀、體征，并且肝臟生化指標(biāo)正常的患者，應(yīng)該評(píng)估代謝性危險(xiǎn)因素（如肥胖、糖耐量異常、血脂異常）以及其它可能導(dǎo)致肝脂肪變的病因（如大量飲酒或藥物）。(1,A)

　　[4]對(duì)于影像學(xué)檢測(cè)明確有肝脂肪變，但不存在任何肝病相關(guān)癥狀且肝臟生化指標(biāo)正常的患者，不推薦肝活檢組織學(xué)檢查。(1,B)

　　[5]鑒于NAFLD的診斷與治療方案尚不明確，至今對(duì)其長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和成本-效益評(píng)估尚不完善，因此不建議在初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)診所、糖尿病或肥胖癥成人?？圃\所篩查NAFLD。(1,B)

　　[6]目前不建議對(duì)NAFLD進(jìn)行家庭成員的系統(tǒng)篩查。(1,B)

　　[7]當(dāng)疑診NAFLD時(shí)，排除導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變的其它病因和現(xiàn)有常見的慢性肝病至關(guān)重要。

　　[8]推薦給血清鐵和轉(zhuǎn)鐵飽和度持續(xù)升高尤其是原發(fā)性血色病基因（HFE）有C282Y突變的純合子或雜合子患者作肝活檢。(1,A)

　　[9]對(duì)于高滴度自身抗體陽(yáng)性且存在轉(zhuǎn)氨酶和球蛋白顯著升高等患者，需進(jìn)一步檢查排除自身免疫性肝病。(1,B)

　　[10]代謝綜合征可預(yù)測(cè)NAFLD患者存在脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis,NASH），此類病例需作肝活檢明確診斷。(1,B)

　　[11]NAFLD纖維化評(píng)分對(duì)于鑒別患者是否存在橋接纖維化和/或肝硬化是一個(gè)十分有效的臨床工具。(1,B)

　　[12]盡管血清或血漿細(xì)胞角蛋白（CK）-18是一個(gè)鑒別NASH的有效生物標(biāo)記物，但臨床常規(guī)檢測(cè)尚不成熟。(1,B)

　　[13]對(duì)于存在脂肪性肝炎和進(jìn)展期肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)的NAFLD患者須進(jìn)行肝活檢。(1,B)

　　[14]代謝綜合征和NAFLD纖維化評(píng)分可以用來(lái)評(píng)估患者是否存在脂肪性肝炎和進(jìn)展期纖維化。(1,B)

　　[15]對(duì)于疑診為NAFLD，但可能有導(dǎo)致肝脂肪變的其它病因或者并存其他慢性肝病時(shí)，推薦進(jìn)行肝活檢。(1,B)

[16]通過(guò)低熱量飲食伴或不伴體育鍛煉來(lái)減輕體重，通常都可以減少肝臟脂肪沉積。(1,A)

　　[17]體重至少下降3-5%才能改善肝脂肪變，但是只有高達(dá)10%的體重下降才能改善肝臟的炎癥壞死程度。(1,B)

　　[18]NAFLD成人單純通過(guò)鍛煉可能只減輕肝脂肪變，鍛煉對(duì)其他肝組織學(xué)指標(biāo)的改善作用仍待明確。(1,B)

　　[19]二甲雙胍并不能改善成人NAFLD患者的肝組織學(xué)損害，故不推薦用于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）成人肝病的治療。(1,A)

　　[20]皮格列酮可用于肝活檢證實(shí)的NASH患者。然而現(xiàn)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）主要將其用于無(wú)糖尿病的NASH患者，該藥長(zhǎng)期應(yīng)用的效果和安全性尚待明確。(1,B)

　　[21]維生素E(α-生育酚，800IU/d)可改善無(wú)糖尿病的NASH成人的肝組織學(xué)損傷，故可作為無(wú)糖尿病的NASH成人的一線治療藥物。(1B)

　　[22]目前還不能推薦維生素E用于治療合并糖尿病的NASH、沒有肝活檢的資料的NAFLD、NASH相關(guān)肝硬化或隱源性肝硬化。(1C)

　　[23]不推薦應(yīng)用熊去氧膽酸治療NAFLD或NASH。(1,B)

　　[24]目前尚無(wú)足夠依據(jù)推薦omega-3脂肪酸治療NAFLD或NASH，但其可作為NAFLD患者高甘油三酯血癥治療的一線治療藥物。(1,B)

　　[25]NAFLD或NASH不是肥胖癥患者前腸減肥手術(shù)的禁忌證，除非有明確的肝硬化.(1,A)

　　[26]對(duì)于NAFLD導(dǎo)致的肝硬化且各方面符合減肥手術(shù)的患者而言，減肥手術(shù)的類型、安全性和有效性尚缺乏支持性依據(jù)。（I，B）

　　[27]將減肥手術(shù)作為NASH患者的一項(xiàng)成熟性治療手段推薦為時(shí)尚早。（I，B）

　　[28]NAFLD患者不能過(guò)量飲酒。（I，B）

　　[29]對(duì)于不飲酒或僅少量飲酒的NAFLD患者對(duì)于飲酒問題暫無(wú)任何推薦意見。（I，B）

　　[30]鑒于沒有證據(jù)顯示NAFLD和NASH患者使用他汀易發(fā)生嚴(yán)重的藥物性肝損傷，為此他汀類藥物可以用于NAFLD和NASH患者血脂紊亂的治療。（I，B）
[31]除非通過(guò)肝組織學(xué)終點(diǎn)的RCTs證實(shí)他汀類藥物的有效性，否則其不應(yīng)作為NASH的特異性治療措施。（I，B）

　　[32]當(dāng)其他類型的慢性肝病發(fā)現(xiàn)明顯的脂肪變性和脂肪性肝炎時(shí)，必須評(píng)價(jià)代謝性危險(xiǎn)因素和其他可能的病因在肝脂肪變中的作用。(1,B)

　　[33]在其他類型的慢性肝病并存NAFLD和NASH時(shí)，沒有任何數(shù)據(jù)支持維生素E可以改善肝病。（I，B）

　　[34]NASH肝硬化患者應(yīng)該根據(jù)AASLD/AGA實(shí)踐指南進(jìn)行胃食管靜脈曲張的篩查。（I，B）

　　[35]NASH肝硬化患者應(yīng)該考慮根據(jù)AASLD/AGA實(shí)踐指南進(jìn)行肝細(xì)胞性肝癌的篩查。（IB）

　　[36]現(xiàn)有證據(jù)并不支持常規(guī)對(duì)非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）或NASH患者動(dòng)態(tài)肝活檢。（I，C）

　　[37]兒童脂肪肝患者如果年齡非常小且沒有超重應(yīng)考慮單因素所致慢性肝病，如脂肪酸氧化缺陷、溶酶體貯積病和過(guò)氧化物酶體疾病，同理對(duì)于類似的成人亦應(yīng)考慮到這些疾病的可能。（2，C）

　　[38]NAFLD患兒血清常出現(xiàn)低滴度的自身抗體，但是如果自身抗體的滴度較高且伴血清轉(zhuǎn)氨酶明顯異常和高丙種球蛋白血癥，則應(yīng)進(jìn)行肝活檢以評(píng)價(jià)自身免疫性肝炎的可能。（2，B）

　　[39]盡管近來(lái)有一個(gè)專家委員會(huì)推薦超重和肥胖兒童每?jī)赡隀z測(cè)一次肝功能，但由于缺乏足夠證據(jù)現(xiàn)尚不推薦在超重和肥胖兒童中篩查NAFLD。（I，B）

　　[40]疑有NAFLD的兒童，如果其NAFLD的診斷不明確，或者存在多種疾病可能，或者需要應(yīng)用有潛在肝毒性的藥物，由需進(jìn)行肝活檢組織學(xué)檢查。(1,B)

　　[41]在對(duì)兒童進(jìn)行針對(duì)NASH的藥物治療之前必須通過(guò)肝活檢明確NASH的診斷。(2,C)

　　[42]肝臟病理專家在閱讀兒童肝活檢標(biāo)本時(shí)，應(yīng)認(rèn)識(shí)至兒童NAFLD常有其有特殊的類型，勿因成人肝臟病理經(jīng)驗(yàn)而誤判。(1,B)

　　[43]強(qiáng)化改變生活方式可降低NAFLD兒童的血清轉(zhuǎn)氨酶水平并對(duì)肝組織學(xué)有改善作用，為此應(yīng)作為NAFLD兒童的一線治療措施。2,B)

　　[44]二甲雙胍（500mg，tid）對(duì)NAFLD兒童肝臟損害并無(wú)治療作用，為此不推薦應(yīng)用該藥。目前尚不知道加大劑量是否會(huì)有效。(1,B)

　　[45]維生素E（α-生育酚）每天800IU對(duì)肝活檢證實(shí)的NASH以及可疑NASH兒童的肝組織學(xué)損害有改善作用，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)，暫不推薦將其用于常規(guī)治療。(1,B)