南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　抗乙肝病毒的藥物有哪些？

　　抗乙肝病毒藥物至今批準(zhǔn)的有普通干擾素（國內(nèi)有多種商品）和聚乙二醇干擾素（長效制劑，有2種商品名分別是派羅欣和配樂能）；有4種核苷類藥物（拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定，相應(yīng)商品名賀普丁、賀維力、博路定和素比伏）。

　　我國醫(yī)藥市場正在整頓中，有些藥物尚未批準(zhǔn)就做廣告；有些藥物雖按護(hù)肝藥已批準(zhǔn)，但并未批準(zhǔn)其作為抗病毒藥物；乙肝疫苗用于預(yù)防，并未批準(zhǔn)用于治療。而且，用過這些藥物的病人都知道并沒有抗病毒效果。規(guī)范的醫(yī)院和規(guī)范的醫(yī)生只可能用規(guī)范的藥物。

　　兩類抗乙肝病毒藥物各有何優(yōu)缺點(diǎn)？

　　當(dāng)前有兩類很不相同的抗乙肝病毒藥物：干擾素針劑和核苷類口服藥。核苷類藥有直接抑制乙肝病毒作用；干擾素也有抗病毒作用，但主要是免疫調(diào)節(jié)劑。

　　核苷類藥的抗病毒活性很強(qiáng)，能很快抑制病毒復(fù)制，而且對極大多數(shù)病人都有效。每天只要1片藥，很方便，很少有不良反應(yīng)。然而，核苷類藥對“大三陽”的作用很慢，療效不穩(wěn)定，需長期服藥，維持治療才有維持效應(yīng)。不能隨意停藥，即使血清轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)正常、病毒也查不到了，停藥后經(jīng)長短不定的時(shí)間，極大多數(shù)病人將會(huì)復(fù)發(fā)。核苷類藥經(jīng)過較長時(shí)間治療，每種藥物都可能發(fā)生耐藥性。要用好這類藥，必須醫(yī)生的指導(dǎo)。

　　干擾素6～12個(gè)月治療，療效的指標(biāo)是清除“大三陽”；血清轉(zhuǎn)氨酶正常；血清病毒檢不出來。干擾素通過激發(fā)病人的免疫獲得療效，停藥后療效相當(dāng)穩(wěn)定。正因?yàn)楦蓴_素須通過免疫激發(fā)獲得療效，每個(gè)人的反應(yīng)很不一樣，1個(gè)療程能獲得3條療效指標(biāo)的只有約半數(shù)病人，即使再用1個(gè)療程也只有70%～80%的療效。此外，用干擾素治療有不少不良反應(yīng)，有些有其他疾病的病人不適合用干擾素。

　　需要自己去考慮治療嗎？

　　每個(gè)病人的情況不同，要求不同，不能絕對說哪種藥物比較好。須按病情和個(gè)人其他情況，從各個(gè)藥物的特點(diǎn)選擇較適合的某一種?？紤]自己的年齡、今后的生活追求、工作條件和經(jīng)濟(jì)條件、過去的治療和肝炎的重度等等。可向醫(yī)生咨詢，規(guī)范的醫(yī)院中規(guī)范的醫(yī)生會(huì)向你客觀的分析病情和介紹藥物。要了解一些正確的慢性乙型肝炎的知識：讀一些科普資料；最好能上上網(wǎng)，聽說《肝膽相照》是病人自己的網(wǎng)站，可能與你有共同的語言。在我臨診的病人中，有一些人對乙型肝炎已有相當(dāng)?shù)恼J(rèn)識，對疾病和治療有較正確的態(tài)度，能頑強(qiáng)堅(jiān)持抗病毒治療；有些病人經(jīng)濟(jì)不寬裕，能坦率的和醫(yī)生商討，尋求一個(gè)適合自己的治療方案。

　　慢性乙型肝炎需要較長時(shí)間的治療，有時(shí)還比較艱難?；颊弑救吮匦枇私庾约旱募膊?，才能不被誤導(dǎo)，才能按照自己的條件和愿望來選擇治療，才能在醫(yī)患配合中發(fā)揮主觀能動(dòng)性。

　　自己應(yīng)該處于主導(dǎo)地位，病是你生的，錢要你化，最靠得住的是你自己。

　　我自己是醫(yī)生，當(dāng)然不會(huì)排斥醫(yī)生，因?yàn)槁砸倚透窝资且环N比較難治的疾病，這樣做的目的是要充分調(diào)動(dòng)病人自己的積極性，溝通醫(yī)患間的關(guān)系，密切醫(yī)患間的協(xié)作。

　　首先，你在兩類抗乙肝藥物中選擇哪一類？

　　核苷類藥和干擾素的藥物性質(zhì)不同，療效機(jī)制各異，治療反應(yīng)也不一樣。首先你要對此做出選擇，先化點(diǎn)時(shí)間弄清楚兩者的差異，再下決斷也不遲。

　　如果你是一位老者，尤其是有糖尿病或高血壓的老人，可能以選擇核苷類藥比較安全有效。糖尿病和高血壓的藥都是要長期服用的，再增加一種也要長期服用的核苷類藥可能你也能接受。

　　如果你是年輕人，不大容易接受長期服藥，尤其是還未生孩子的男女青年，核苷類藥尚未做過胚胎致畸試驗(yàn)，服藥期間不能受精和懷孕，當(dāng)然以能短期停藥的干擾素治療較好。

　　如果你同時(shí)有其他疾病，如自身免疫病、甲狀腺功能亢進(jìn)或功能低下，未控制的糖尿病，未控制的高血壓、心或腎功能不全，精神病、癲癇等。這些疾病是干擾素的禁忌癥，但可安全、有效的應(yīng)用核苷類藥，你同時(shí)治療這些疾病也很少有藥物沖突。

　　就是慢性乙型肝炎，病情不同也應(yīng)有所選擇。如在嚴(yán)重的肝?。翰灰紫说狞S疸、腹水、血常規(guī)白細(xì)胞或血小板很低，都不能用干擾素，但可安全的應(yīng)用核苷類藥。

　　那么，對大多數(shù)既可用干擾素、也可用核苷類藥的病人如何選擇呢？

　　如果干擾素治療能獲得療效，當(dāng)然是用干擾素較好：可以停藥，療效比較穩(wěn)定，可以較快清除“大三陽”，停藥后幾年內(nèi)甚至有清除“小三陽”、獲得痊愈的希望。但最好的效果不是所有用干擾素的病人都能達(dá)到；而以核苷類藥維持療效卻是極大多數(shù)都能獲得的。因此，要求積極的病友可以選擇干擾素；要求穩(wěn)當(dāng)?shù)牟∮芽梢赃x擇核苷類藥。

　　聯(lián)合治療能同時(shí)得到兩類藥物的效益嗎？

　　經(jīng)濟(jì)比較寬裕的病友想同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用兩類藥物，是否可以積極而又穩(wěn)當(dāng)?shù)墨@得治療效果呢？

　　干擾素激發(fā)免疫炎癥才能清除病毒；而核苷類藥很快血清轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)正常了，抑制了肝內(nèi)的炎癥，不利于干擾素發(fā)揮作用。臨床試驗(yàn)已經(jīng)多次證明：兩藥聯(lián)合治療并不能提高療效。

　　干擾素治療失敗的病人血清轉(zhuǎn)氨酶仍是升高的，可以改用核苷類藥，并且干擾素已在一定程度提高了免疫水平，比未用過干擾素的病人療效會(huì)更好一些。反過來，如先用核苷類藥卻是單行道，因治療早期血清轉(zhuǎn)氨酶就可正常，就較難換用干擾素了；當(dāng)然也可以停藥等待復(fù)發(fā)后再換用干擾素，但有嚴(yán)重反彈的風(fēng)險(xiǎn)，從停藥到復(fù)發(fā)的時(shí)間可以是1、2個(gè)月到1年多，在這期間你都要警惕反彈，能安心嗎？

　　因而，如果經(jīng)濟(jì)允許，可以先試用干擾素，失敗了再改用核苷類藥。

　　其次，在兩大類藥物中怎樣選擇其中的一種？

　　如果已經(jīng)決定用干擾素了，你還得選擇用哪一種？

　　國產(chǎn)的普通干擾素有幾十個(gè)品牌，不像到商場去，你容易挑選到價(jià)廉物美的物品。干擾素要求生物活性高而純凈，這就需要研制成本，價(jià)廉物美的可能比較少，應(yīng)向醫(yī)生咨詢。進(jìn)口的普通干擾素只有一種批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎的商品名稱“甘樂能”，療效與國產(chǎn)的優(yōu)秀干擾素差不多；但國產(chǎn)干擾素不夠純，長期用藥有時(shí)會(huì)產(chǎn)生中和抗體而失效，進(jìn)口干擾素罕見；攜帶和注射也很方便。

　　長效干擾素是新一代的制劑，將來或許會(huì)取代普通干擾素。目前國內(nèi)外批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎治療的只有商品名“派羅欣”一種，療效要比普通干擾素好一些，不良反應(yīng)也比普通干擾素多一些。問題是價(jià)格昂貴，如果你很寬裕，當(dāng)然是較好的選擇；一般病人主要還是用國產(chǎn)普通干擾素，在下列情況可以考慮：曾用普通干擾素失??；產(chǎn)生中和抗體而失效（須等中和抗體消失后）；較長時(shí)間用普通干擾素進(jìn)步不顯著。這些病人可在中途換用長效制劑，療程短一些，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可以輕一些。此外，“小三陽”肝炎感染的是容易復(fù)發(fā)的變異乙肝病毒，可能長效干擾素復(fù)發(fā)較少。

　　核苷類藥將會(huì)有4種藥上市，各有不同的特點(diǎn)，已經(jīng)在《核苷類藥有什么優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)》一文中介紹。因?yàn)樾枰L期用藥，價(jià)格是選擇的重要指標(biāo)，賀普丁最便宜，抑制病毒的活性中等，不良反應(yīng)最少，故而是迄今應(yīng)用最多的抗病毒藥物，但耐藥變異的發(fā)生率最高，可以定期替換避免發(fā)生。博路定是抑制病毒活性最強(qiáng)的藥物，耐藥變異的發(fā)生率最低，但價(jià)格貴一些。在初治的病人，如能盡快抑制病毒復(fù)制，從而緩解肝臟炎癥破壞，當(dāng)然后果較好；發(fā)生病毒耐藥變異也自然較少。故而在血清病毒水平較高、或炎癥病變較重的病人，可能以選擇博路定較好；病情危重的病人和肝移植病人博路定應(yīng)該是首選的藥物。

　　許多醫(yī)生對慢性乙型肝炎的抗病毒治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，都有自己的見解。上面是我個(gè)人的意見，還會(huì)在以后的臨床工作中不斷修正，僅供廣大病友參考，主要還是要與你當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生討論。

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