核苷類藥物抗乙肝病毒治療什么時候可以停藥？也就是口服乙肝治療藥物什么時候可以停藥？是目前肝病醫(yī)生和患者很關(guān)心的“大事”。使用核苷類口服抗病毒藥物治療的肝病患者，達到什么指標(biāo)才能安全停藥，停藥后不復(fù)發(fā)呢？南方醫(yī)院肝病中心主任醫(yī)師彭劼教授說，肝病患者停藥需在專業(yè)肝病醫(yī)生的指導(dǎo)下，符合停藥條件才能停藥，千萬不能不合理停藥。
本期話題乙肝停藥反彈怎么辦 核苷類藥抗病毒治療何時停藥？
01核苷類藥物何時停藥成困擾 停藥復(fù)發(fā)再治療很困難
停藥問題、經(jīng)濟負擔(dān)、心理問題、生育問題成停藥最大困擾
口服抗病毒藥物長期治療又面臨著耐藥問題，治療時間久了就會發(fā)生耐藥，彭劼教授說，耐藥的問題現(xiàn)在臨床上都能夠解決了�，F(xiàn)在有一些很強效的，耐藥率非常低的藥物逐漸入市，如恩替卡韋，替諾福韋，它們的耐藥性都很低，耐藥的問題不是很大，口服抗病毒藥物什么時候能夠停藥是一個問題。
長期用藥會給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，很多患者都是工薪階層，自己打工，長期用藥的經(jīng)濟負擔(dān)就很重。如恩替卡韋一年要一萬多塊錢，平均一個月一千多，醫(yī)保還不能報銷很多，大部分費用都要自費。另外患者還會有心理負擔(dān)，總是用藥會有病人心態(tài)問題，病人長期吃藥，會讓患者感覺自己不是一個健康的人。
乙肝的問題是非�！肮虉�(zhí)”的，因為乙型肝炎和其他慢性病，如糖尿病、高血壓這類慢性病不一樣，發(fā)病年齡有很大區(qū)別。糖尿病、高血壓等慢性病是中老年人得的病，中老年人40-60歲發(fā)病多，乙肝不同，乙肝是年輕人發(fā)病比較多，1歲、20歲，30歲，都會發(fā)病。很多正值生育年紀(jì)的青年男女，此時肝炎開始活動。所以生育問題是年輕男女肝病患者面臨的重要問題，能否懷孕？幾時懷孕？如何避免肝病傳染都是年輕男女患者苦惱的問題。彭劼教授說，面對生兒育女的問題，很多人會選擇一邊吃藥一邊生孩子，不過口服抗病毒藥物對下一代有沒有影響，誰也不知道，因為不可能拿人來做實驗，說這個藥沒問題，藥物說明書上也沒這么寫，醫(yī)生也不敢給你用。
不合理停藥問題多 要進行風(fēng)險評估
長期用藥問題多，不合理停藥，自行停藥問題也多，那患者應(yīng)該怎么辦呢？彭劼教授指出，要解決這些問題，首先要進行風(fēng)險評估。結(jié)合目前治療的效果進行風(fēng)險評估，看看患者停藥后復(fù)發(fā)的可能性有多大，有多大可能性停藥之后不反復(fù)。
在�？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，經(jīng)過風(fēng)險評估，評估是否達到停藥標(biāo)準(zhǔn)，如果達到停藥標(biāo)準(zhǔn)，要評估有多大復(fù)發(fā)的風(fēng)險，這樣才能科學(xué)地停藥；同時還要在密切隨訪的前提下將停藥復(fù)發(fā)可能帶來的風(fēng)險減到最小，不要等到復(fù)發(fā)很嚴(yán)重才去處理，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)苗頭，趕緊用藥。彭劼教授舉了一個例子，停藥就像開車，要慢慢剎車，慢慢停下來，你就可以放心大膽把剎車松掉。這就是南方醫(yī)院肝病中心現(xiàn)在要開一個“合理停藥指導(dǎo)門診”的原因。
02乙肝停藥反彈怎么辦 核苷類藥抗病毒治療何時停藥？
乙肝停藥的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
乙肝停藥的標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)格的指南，國內(nèi)外都有自己的指南，不過大同小異。什么時候開始治療，治療多長時間，用什么藥物，什么劑量，治療期間做哪些檢查，指南里都清楚地寫到。對醫(yī)生的醫(yī)療行為，科學(xué)管理都有規(guī)范的作用。
乙肝停藥最理想的終點是表面抗原完全清除，這是2012年歐洲停藥指南提出的最理想化的狀態(tài)，不過核苷類藥物，尤其是口服藥物對表面抗原的清除效果非常差，讓人滿意的效果就是把藥停下來之后仍然是小三陽，并且能維持住，還有一個滿意的效果就是病毒DNA轉(zhuǎn)陰。
中國指南的標(biāo)準(zhǔn)是大三陽患者病毒低于DNA檢測線，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，大三陽變成小三陽，這就是停藥的標(biāo)準(zhǔn)，這些患者在達標(biāo)以后至少還要再鞏固一年，中間每隔六個月檢查一次，如果檢查結(jié)果仍然保持不變，總療程至少要兩年。如果半年就達標(biāo)了，那么鞏固至少需要一年半，兩年或者是兩年以上，才可以考慮停藥。這個是中國的，這是大三陽的患者；小三陽患者，標(biāo)準(zhǔn)是DNA水平低于檢測線以下，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，再鞏固治療至少一年半，每隔六個月檢查仍要保持這個結(jié)果不變，總療程要兩年半以上，才可以考慮停藥。小三陽患者停藥的復(fù)發(fā)率比較高，比大三陽還要高，所以說為什么小三陽的治療會更難，就是這個原因。
哪些人可以安全停藥呢？
哪些人群能夠達標(biāo)安全停藥的標(biāo)準(zhǔn)呢？首先是治療之前沒有肝硬化，或過去沒有黃疸的患者。大三陽患者在停藥之前一定要e抗原變成陽性，而且肝功能恢復(fù)正常，DNA在檢測線以下，至少鞏固治療一年，再用一個精準(zhǔn)的cobas檢測辦法進行DNA定量檢測，這個定量檢測會進一步減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。按照過去中國的指南，檢測線標(biāo)準(zhǔn)就是病毒在1000個拷貝數(shù)，低于1000個，而cobas拷貝數(shù)一般都是20個單位，更加嚴(yán)謹。這樣的話復(fù)發(fā)的風(fēng)險就比前面講的那個少于一半。
小三陽患者，沒有肝硬化，治療時間一年半以上，用這個精準(zhǔn)的cobas方法來檢查，仍然是陰性，才可以停藥，停藥后至少有60%-70%的可能性不復(fù)發(fā)，同時停藥以后要按時復(fù)診。每三個月檢查一次，如果有升高的苗頭，趕緊用藥，那就不會損傷肝功能。還有一個是目前DNA陽性，還沒達標(biāo)就停藥肯定會反復(fù)，如果治療之前有黃疸，有肝硬化的患者，肯定不能停藥。如果治療之前做了肝活檢，3以上，或者是做了肝掃描，纖維化是9以上，說明有明顯的肝纖維化，肝臟損傷比較重，這些患者不能輕易停藥。另外，如果有其他嚴(yán)重的疾病就不能停，比如糖尿病、甲亢，本來是通過藥物來抑制，停藥以后會導(dǎo)致其他病情加重。這些人是不能隨便停藥的。
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指導(dǎo)專家
彭劼 主任醫(yī)師
南方醫(yī)院肝病中心
感染科副主任、教授
南方醫(yī)院感染內(nèi)科副主任，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，中華醫(yī)學(xué)會感染病分會青年委員、廣東省感染病學(xué)會常委兼秘書、廣東省肝病學(xué)會理事、廣東省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T。擅長急慢性病毒性肝炎和脂肪肝及肝硬化的診治，肝組織臨床病理，并結(jié)合肝組織病理指導(dǎo)慢性肝炎的抗病毒治療。查看更多>>
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