核苷類藥物抗乙肝病毒治療什么時(shí)候可以停藥?也就是口服乙肝治療藥物什么時(shí)候可以停藥?是目前肝病醫(yī)生和患者很關(guān)心的“大事”。使用核苷類口服抗病毒藥物治療的肝病患者,達(dá)到什么指標(biāo)才能安全停藥,停藥后不復(fù)發(fā)呢?南方醫(yī)院肝病中心主任醫(yī)師彭劼教授說,肝病患者停藥需在專業(yè)肝病醫(yī)生的指導(dǎo)下,符合停藥條件才能停藥,千萬不能不合理停藥。
核苷類藥物抗乙肝病毒治療什么時(shí)候可以停藥?也就是口服乙肝治療藥物什么時(shí)候可以停藥?是目前肝病醫(yī)生和患者很關(guān)心的“大事”。使用核苷類口服抗病毒藥物治療的肝病患者,達(dá)到什么指標(biāo)才能安全停藥,停藥后不復(fù)發(fā)呢?南方醫(yī)院肝病中心主任醫(yī)師彭劼教授說,肝病患者停藥需在專業(yè)肝病醫(yī)生的指導(dǎo)下,符合停藥條件才能停藥,千萬不能不合理停藥。
停藥問題、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理問題、生育問題成停藥最大困擾
口服抗病毒藥物長期治療又面臨著耐藥問題,治療時(shí)間久了就會(huì)發(fā)生耐藥,彭劼教授說,耐藥的問題現(xiàn)在臨床上都能夠解決了,F(xiàn)在有一些很強(qiáng)效的,耐藥率非常低的藥物逐漸入市,如恩替卡韋,替諾福韋,它們的耐藥性都很低,耐藥的問題不是很大,口服抗病毒藥物什么時(shí)候能夠停藥是一個(gè)問題。
長期用藥會(huì)給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),很多患者都是工薪階層,自己打工,長期用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就很重。如恩替卡韋一年要一萬多塊錢,平均一個(gè)月一千多,醫(yī)保還不能報(bào)銷很多,大部分費(fèi)用都要自費(fèi)。另外患者還會(huì)有心理負(fù)擔(dān),總是用藥會(huì)有病人心態(tài)問題,病人長期吃藥,會(huì)讓患者感覺自己不是一個(gè)健康的人。
乙肝的問題是非!肮虉(zhí)”的,因?yàn)橐倚透窝缀推渌圆,如糖尿病、高血壓這類慢性病不一樣,發(fā)病年齡有很大區(qū)別。糖尿病、高血壓等慢性病是中老年人得的病,中老年人40-60歲發(fā)病多,乙肝不同,乙肝是年輕人發(fā)病比較多,1歲、20歲,30歲,都會(huì)發(fā)病。很多正值生育年紀(jì)的青年男女,此時(shí)肝炎開始活動(dòng)。所以生育問題是年輕男女肝病患者面臨的重要問題,能否懷孕?幾時(shí)懷孕?如何避免肝病傳染都是年輕男女患者苦惱的問題。彭劼教授說,面對(duì)生兒育女的問題,很多人會(huì)選擇一邊吃藥一邊生孩子,不過口服抗病毒藥物對(duì)下一代有沒有影響,誰也不知道,因?yàn)椴豢赡苣萌藖碜鰧?shí)驗(yàn),說這個(gè)藥沒問題,藥物說明書上也沒這么寫,醫(yī)生也不敢給你用。
不合理停藥問題多 要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
長期用藥問題多,不合理停藥,自行停藥問題也多,那患者應(yīng)該怎么辦呢?彭劼教授指出,要解決這些問題,首先要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。結(jié)合目前治療的效果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,看看患者停藥后復(fù)發(fā)的可能性有多大,有多大可能性停藥之后不反復(fù)。
在?漆t(yī)生的指導(dǎo)下,經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估是否達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn),如果達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn),要評(píng)估有多大復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),這樣才能科學(xué)地停藥;同時(shí)還要在密切隨訪的前提下將停藥復(fù)發(fā)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)減到最小,不要等到復(fù)發(fā)很嚴(yán)重才去處理,一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)苗頭,趕緊用藥。彭劼教授舉了一個(gè)例子,停藥就像開車,要慢慢剎車,慢慢停下來,你就可以放心大膽把剎車松掉。這就是南方醫(yī)院肝病中心現(xiàn)在要開一個(gè)“合理停藥指導(dǎo)門診”的原因。
乙肝停藥的標(biāo)準(zhǔn)是什么?
乙肝停藥的標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)格的指南,國內(nèi)外都有自己的指南,不過大同小異。什么時(shí)候開始治療,治療多長時(shí)間,用什么藥物,什么劑量,治療期間做哪些檢查,指南里都清楚地寫到。對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為,科學(xué)管理都有規(guī)范的作用。
乙肝停藥最理想的終點(diǎn)是表面抗原完全清除,這是2012年歐洲停藥指南提出的最理想化的狀態(tài),不過核苷類藥物,尤其是口服藥物對(duì)表面抗原的清除效果非常差,讓人滿意的效果就是把藥停下來之后仍然是小三陽,并且能維持住,還有一個(gè)滿意的效果就是病毒DNA轉(zhuǎn)陰。
中國指南的標(biāo)準(zhǔn)是大三陽患者病毒低于DNA檢測線,轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常,大三陽變成小三陽,這就是停藥的標(biāo)準(zhǔn),這些患者在達(dá)標(biāo)以后至少還要再鞏固一年,中間每隔六個(gè)月檢查一次,如果檢查結(jié)果仍然保持不變,總療程至少要兩年。如果半年就達(dá)標(biāo)了,那么鞏固至少需要一年半,兩年或者是兩年以上,才可以考慮停藥。這個(gè)是中國的,這是大三陽的患者;小三陽患者,標(biāo)準(zhǔn)是DNA水平低于檢測線以下,轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常,再鞏固治療至少一年半,每隔六個(gè)月檢查仍要保持這個(gè)結(jié)果不變,總療程要兩年半以上,才可以考慮停藥。小三陽患者停藥的復(fù)發(fā)率比較高,比大三陽還要高,所以說為什么小三陽的治療會(huì)更難,就是這個(gè)原因。
哪些人可以安全停藥呢?
哪些人群能夠達(dá)標(biāo)安全停藥的標(biāo)準(zhǔn)呢?首先是治療之前沒有肝硬化,或過去沒有黃疸的患者。大三陽患者在停藥之前一定要e抗原變成陽性,而且肝功能恢復(fù)正常,DNA在檢測線以下,至少鞏固治療一年,再用一個(gè)精準(zhǔn)的cobas檢測辦法進(jìn)行DNA定量檢測,這個(gè)定量檢測會(huì)進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。按照過去中國的指南,檢測線標(biāo)準(zhǔn)就是病毒在1000個(gè)拷貝數(shù),低于1000個(gè),而cobas拷貝數(shù)一般都是20個(gè)單位,更加嚴(yán)謹(jǐn)。這樣的話復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就比前面講的那個(gè)少于一半。
小三陽患者,沒有肝硬化,治療時(shí)間一年半以上,用這個(gè)精準(zhǔn)的cobas方法來檢查,仍然是陰性,才可以停藥,停藥后至少有60%-70%的可能性不復(fù)發(fā),同時(shí)停藥以后要按時(shí)復(fù)診。每三個(gè)月檢查一次,如果有升高的苗頭,趕緊用藥,那就不會(huì)損傷肝功能。還有一個(gè)是目前DNA陽性,還沒達(dá)標(biāo)就停藥肯定會(huì)反復(fù),如果治療之前有黃疸,有肝硬化的患者,肯定不能停藥。如果治療之前做了肝活檢,3以上,或者是做了肝掃描,纖維化是9以上,說明有明顯的肝纖維化,肝臟損傷比較重,這些患者不能輕易停藥。另外,如果有其他嚴(yán)重的疾病就不能停,比如糖尿病、甲亢,本來是通過藥物來抑制,停藥以后會(huì)導(dǎo)致其他病情加重。這些人是不能隨便停藥的。
南方醫(yī)院感染內(nèi)科副主任,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)青年委員、廣東省感染病學(xué)會(huì)常委兼秘書、廣東省肝病學(xué)會(huì)理事、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T。擅長急慢性病毒性肝炎和脂肪肝及肝硬化的診治,肝組織臨床病理,并結(jié)合肝組織病理指導(dǎo)慢性肝炎的抗病毒治療。查看更多>>
有研究發(fā)現(xiàn),想要預(yù)測肝癌、肝硬化的風(fēng)險(xiǎn),不用超音波等精密儀器,只需填寫簡單問卷、做血液檢查即可,準(zhǔn)確率超過九成以上。 無論是否知道自己有沒有甲肝或乙肝都能使用。這是真的嗎?
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編輯:劉曉 彭碧霞
設(shè)計(jì):曾凌科 王景明
監(jiān)制:鄒蓮