近日，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院心血管內(nèi)科團隊完成了該院首例TAVR（經(jīng)導管瓣膜植入術）瓣中瓣技術治療生物瓣衰敗并極重度心衰。接受手術的患者年過七旬，因心悸氣促一度無法平躺休息，只能“坐著睡覺”，在多種治療方案都無法開展的情況下，逸仙TAVR團隊為其解決了難題。

“坐著睡覺”的老人

年過七旬的鐘伯（化名）11年前曾被確診患有主動脈瓣重度狹窄、冠心病，并接受了主動脈瓣置換+冠脈搭橋手術。手術后，鐘伯的癥狀得到了緩解。

然而近兩年來，同樣的癥狀再次出現(xiàn)并逐漸加重，兩周前的一個晚上，鐘伯因為氣促加重不能平臥來到了中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院。急診心臟超聲顯示，鐘伯的情況為“生物瓣置換術后的主動脈瓣重度返流”，并有左心收縮功能減退的情況。更令人擔憂的是，鐘伯通過抽血檢查心力衰竭指數(shù)時，結果顯示其腦鈉肽前體指標高達5790pg/ml，超過了健康人群的10倍。盡管給予了積極抗心衰藥物治療，鐘伯的心功能仍然沒有得到明顯的改善，鐘伯也因為氣促嚴重一直無法平躺，到了晚上甚至要坐著才能勉強休息。

圖1：術前，鐘伯因氣促無法平躺，只能坐著休息

治療的“三岔路口”

藥物療效不如人意，再次手術被提上議程。

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任、TAVR團隊聶如瓊教授透露，鐘伯在復查冠脈造影后，結果顯示三支冠脈血管病變都進一步加重并全部閉塞，只有前降支橋血管依然通暢。因此，治療團隊提出了轉到外科進行“二次主動脈瓣置換+冠脈搭橋”的治療方案。然而患者無法平躺，且各項檢查結果提示心臟功能已經(jīng)到達終末階段，外科手術存在非常大的風險，甚至麻醉、體外循環(huán)都難以實現(xiàn)。在術前充分用藥依然沒有改善、外科手術風險巨大的情況下，患者再次轉回心血管內(nèi)科重癥病房。治療似乎來到了左右為難的“三岔路口”。

針對鐘伯的情況，我國著名心內(nèi)科專家、醫(yī)院黨委書記王景峰教授組織召開了包括心血管內(nèi)科、心血管外科及麻醉科、醫(yī)學影像科、心動圖室、重癥醫(yī)學科等在內(nèi)的多學科聯(lián)合會診（MDT）。鑒于本次患者入院主要表現(xiàn)是心衰，無嚴重心肌缺血證據(jù)，聶如瓊教授提出分階段手術方案，先采用“TAVR瓣中瓣技術”，以心臟不停跳、微創(chuàng)的手段植入一枚新的主動脈瓣膜，心功能穩(wěn)定后再行冠脈手術。結合患者當前緊急而危重的病情，專家們經(jīng)過討論后一致認為TAVR手術是優(yōu)選的治療方案之一。與家屬充分溝通后，家屬下定決心要求嘗試TAVR治療。

圖2：“TAVR瓣中瓣技術”示意圖

與時間賽跑的手術團隊

聶如瓊教授指出，無論是外科手術還是TAVR，患者脆弱的心臟都無法提供充足的時間給術者。即使術前充分做好了麻醉、TAVR技術細節(jié)、備用體外膜肺氧合（ECMO）等手術方案與預案，患者在非常平穩(wěn)渡過麻醉關后不久，還是出現(xiàn)了快速性心律失常，生命征不穩(wěn)，心臟幾近停跳的情況。

緊密配合，爭分奪秒！TAVR團隊與麻醉科團隊一刻也不敢放松，在電復律、控制性麻醉維持生命征的同時，迅速建立TAVR入路、瓣膜輸送與釋放，不到20分鐘就完成了手術全過程，順利植入瓣膜，患者血壓、心率及時得到穩(wěn)定，即時心臟超聲顯示新瓣膜釋放位置理想，導致鐘伯氣促的重度主動脈瓣返流消失了。

圖3：患者接受手術前后檢查結果對比

24小時后，鐘伯終于可以完全平臥下來進行休息，各項指標良好，手術獲得了圓滿成功。

圖4：術后，鐘伯恢復良好，可以平躺休息

“瓣中瓣”技術

王景峰教授指出，外科開放手術置換瓣膜，是主動脈瓣疾病傳統(tǒng)的治療手段，但是置換的生物瓣膜會隨時間推移發(fā)生結構性瓣膜退化，最終失去功能，即“瓣膜衰敗”，這也是主動脈瓣置換術面臨的重要挑戰(zhàn)。

以前出現(xiàn)生物瓣膜衰敗，只能通過再次開胸手術解決，并且需要在心臟停止跳動下完成。隨著介入瓣膜技術的發(fā)展，經(jīng)導管瓣膜植入術（TAVR）——也被稱為“瓣中瓣”技術——可以實現(xiàn)在原先衰敗的瓣膜中間通過介入的辦法放進去一個新的瓣膜，而不用正中開胸把原先的瓣膜取出，并且心臟無需停止跳動，極大地縮短了手術時間和風險。

生物瓣膜衰敗是每一個生物瓣置換手術后的患者需要面對的問題。臨床上，外科生物瓣的使用頻率正逐步增長，初次植入的瓣膜衰敗、需行瓣中瓣治療的人群也在快速增多。主動脈生物瓣衰敗往往病情嚴重，患者年齡偏大，合并多種合并疾病，無論外科還是TAVR，都具有難度大、風險高的特點。TAVR瓣中瓣手術具有與外科再次換瓣相似的血流動力學表現(xiàn)，并能顯著降低圍術期風險，包括卒中、出血等主要不良事件。在具備適應癥的情況下，TAVR瓣中瓣手術為這些患者提供了一種創(chuàng)傷小，恢復快的治療手段。

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院是在國內(nèi)較早開展疑難心血管病多學科協(xié)作（MDT）會診的單位。自80年代開始，由心血管內(nèi)科、心血管外科、放射科、超聲心動圖室等聯(lián)合開展“胸科會診”，是MDT的雛形。近10多年來，由王景峰教授領銜，楊艷旗、伍衛(wèi)、周淑嫻、聶如瓊、劉品明、陳樣新、鄭俊猛、華平、沈君、李國照、韋育林教授等專家組成MDT團隊，每周為患者開展多學科會診，為很多疑難重癥心臟病患者提供了最佳個性化治療方案，取得很好的治療效果。