近日，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科團(tuán)隊(duì)完成了該院首例TAVR（經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入術(shù)）瓣中瓣技術(shù)治療生物瓣衰敗并極重度心衰。接受手術(shù)的患者年過(guò)七旬，因心悸氣促一度無(wú)法平躺休息，只能“坐著睡覺(jué)”，在多種治療方案都無(wú)法開(kāi)展的情況下，逸仙TAVR團(tuán)隊(duì)為其解決了難題。

“坐著睡覺(jué)”的老人

年過(guò)七旬的鐘伯（化名）11年前曾被確診患有主動(dòng)脈瓣重度狹窄、冠心病，并接受了主動(dòng)脈瓣置換+冠脈搭橋手術(shù)。手術(shù)后，鐘伯的癥狀得到了緩解。

然而近兩年來(lái)，同樣的癥狀再次出現(xiàn)并逐漸加重，兩周前的一個(gè)晚上，鐘伯因?yàn)闅獯偌又夭荒芷脚P來(lái)到了中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院。急診心臟超聲顯示，鐘伯的情況為“生物瓣置換術(shù)后的主動(dòng)脈瓣重度返流”，并有左心收縮功能減退的情況。更令人擔(dān)憂(yōu)的是，鐘伯通過(guò)抽血檢查心力衰竭指數(shù)時(shí)，結(jié)果顯示其腦鈉肽前體指標(biāo)高達(dá)5790pg/ml，超過(guò)了健康人群的10倍。盡管給予了積極抗心衰藥物治療，鐘伯的心功能仍然沒(méi)有得到明顯的改善，鐘伯也因?yàn)闅獯賴(lài)?yán)重一直無(wú)法平躺，到了晚上甚至要坐著才能勉強(qiáng)休息。

圖1：術(shù)前，鐘伯因氣促無(wú)法平躺，只能坐著休息

治療的“三岔路口”

藥物療效不如人意，再次手術(shù)被提上議程。

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任、TAVR團(tuán)隊(duì)聶如瓊教授透露，鐘伯在復(fù)查冠脈造影后，結(jié)果顯示三支冠脈血管病變都進(jìn)一步加重并全部閉塞，只有前降支橋血管依然通暢。因此，治療團(tuán)隊(duì)提出了轉(zhuǎn)到外科進(jìn)行“二次主動(dòng)脈瓣置換+冠脈搭橋”的治療方案。然而患者無(wú)法平躺，且各項(xiàng)檢查結(jié)果提示心臟功能已經(jīng)到達(dá)終末階段，外科手術(shù)存在非常大的風(fēng)險(xiǎn)，甚至麻醉、體外循環(huán)都難以實(shí)現(xiàn)。在術(shù)前充分用藥依然沒(méi)有改善、外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大的情況下，患者再次轉(zhuǎn)回心血管內(nèi)科重癥病房。治療似乎來(lái)到了左右為難的“三岔路口”。

針對(duì)鐘伯的情況，我國(guó)著名心內(nèi)科專(zhuān)家、醫(yī)院黨委書(shū)記王景峰教授組織召開(kāi)了包括心血管內(nèi)科、心血管外科及麻醉科、醫(yī)學(xué)影像科、心動(dòng)圖室、重癥醫(yī)學(xué)科等在內(nèi)的多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（MDT）。鑒于本次患者入院主要表現(xiàn)是心衰，無(wú)嚴(yán)重心肌缺血證據(jù)，聶如瓊教授提出分階段手術(shù)方案，先采用“TAVR瓣中瓣技術(shù)”，以心臟不停跳、微創(chuàng)的手段植入一枚新的主動(dòng)脈瓣膜，心功能穩(wěn)定后再行冠脈手術(shù)。結(jié)合患者當(dāng)前緊急而危重的病情，專(zhuān)家們經(jīng)過(guò)討論后一致認(rèn)為T(mén)AVR手術(shù)是優(yōu)選的治療方案之一。與家屬充分溝通后，家屬下定決心要求嘗試TAVR治療。

圖2：“TAVR瓣中瓣技術(shù)”示意圖

與時(shí)間賽跑的手術(shù)團(tuán)隊(duì)

聶如瓊教授指出，無(wú)論是外科手術(shù)還是TAVR，患者脆弱的心臟都無(wú)法提供充足的時(shí)間給術(shù)者。即使術(shù)前充分做好了麻醉、TAVR技術(shù)細(xì)節(jié)、備用體外膜肺氧合（ECMO）等手術(shù)方案與預(yù)案，患者在非常平穩(wěn)渡過(guò)麻醉關(guān)后不久，還是出現(xiàn)了快速性心律失常，生命征不穩(wěn)，心臟幾近停跳的情況。

緊密配合，爭(zhēng)分奪秒！TAVR團(tuán)隊(duì)與麻醉科團(tuán)隊(duì)一刻也不敢放松，在電復(fù)律、控制性麻醉維持生命征的同時(shí)，迅速建立TAVR入路、瓣膜輸送與釋放，不到20分鐘就完成了手術(shù)全過(guò)程，順利植入瓣膜，患者血壓、心率及時(shí)得到穩(wěn)定，即時(shí)心臟超聲顯示新瓣膜釋放位置理想，導(dǎo)致鐘伯氣促的重度主動(dòng)脈瓣返流消失了。

圖3：患者接受手術(shù)前后檢查結(jié)果對(duì)比

24小時(shí)后，鐘伯終于可以完全平臥下來(lái)進(jìn)行休息，各項(xiàng)指標(biāo)良好，手術(shù)獲得了圓滿(mǎn)成功。

圖4：術(shù)后，鐘伯恢復(fù)良好，可以平躺休息

“瓣中瓣”技術(shù)

王景峰教授指出，外科開(kāi)放手術(shù)置換瓣膜，是主動(dòng)脈瓣疾病傳統(tǒng)的治療手段，但是置換的生物瓣膜會(huì)隨時(shí)間推移發(fā)生結(jié)構(gòu)性瓣膜退化，最終失去功能，即“瓣膜衰敗”，這也是主動(dòng)脈瓣置換術(shù)面臨的重要挑戰(zhàn)。

以前出現(xiàn)生物瓣膜衰敗，只能通過(guò)再次開(kāi)胸手術(shù)解決，并且需要在心臟停止跳動(dòng)下完成。隨著介入瓣膜技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入術(shù)（TAVR）——也被稱(chēng)為“瓣中瓣”技術(shù)——可以實(shí)現(xiàn)在原先衰敗的瓣膜中間通過(guò)介入的辦法放進(jìn)去一個(gè)新的瓣膜，而不用正中開(kāi)胸把原先的瓣膜取出，并且心臟無(wú)需停止跳動(dòng)，極大地縮短了手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。

生物瓣膜衰敗是每一個(gè)生物瓣置換手術(shù)后的患者需要面對(duì)的問(wèn)題。臨床上，外科生物瓣的使用頻率正逐步增長(zhǎng)，初次植入的瓣膜衰敗、需行瓣中瓣治療的人群也在快速增多。主動(dòng)脈生物瓣衰敗往往病情嚴(yán)重，患者年齡偏大，合并多種合并疾病，無(wú)論外科還是TAVR，都具有難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)。TAVR瓣中瓣手術(shù)具有與外科再次換瓣相似的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，并能顯著降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，包括卒中、出血等主要不良事件。在具備適應(yīng)癥的情況下，TAVR瓣中瓣手術(shù)為這些患者提供了一種創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的治療手段。

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院是在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展疑難心血管病多學(xué)科協(xié)作（MDT）會(huì)診的單位。自80年代開(kāi)始，由心血管內(nèi)科、心血管外科、放射科、超聲心動(dòng)圖室等聯(lián)合開(kāi)展“胸科會(huì)診”，是MDT的雛形。近10多年來(lái)，由王景峰教授領(lǐng)銜，楊艷旗、伍衛(wèi)、周淑嫻、聶如瓊、劉品明、陳樣新、鄭俊猛、華平、沈君、李國(guó)照、韋育林教授等專(zhuān)家組成MDT團(tuán)隊(duì)，每周為患者開(kāi)展多學(xué)科會(huì)診，為很多疑難重癥心臟病患者提供了最佳個(gè)性化治療方案，取得很好的治療效果。