古熾明 副主任醫(yī)師
擅長:泌尿系腫瘤、泌尿系結(jié)石、前列腺疾病的微創(chuàng)腔鏡診治....[詳情]
發(fā)生率低于萬分之一,心肝脾胃腸等內(nèi)臟位置180度反位的“鏡面人”,其胃癌手術(shù)應(yīng)該如何開展?近日,中山大學(xué)腫瘤防治中心黃埔院區(qū)胃外科收治了一位患有胃癌的“鏡面人”。
患者術(shù)后恢復(fù)情況良好
一個月前,王先生(化名)覺得上腹區(qū)域不規(guī)則疼痛,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開了些胃藥后癥狀緩解,但沒過多久又反復(fù)發(fā)作了。王先生以前因為十二指腸潰瘍穿孔做過十二指腸修補(bǔ)術(shù)及胃大部切除手術(shù),如今腹痛頻發(fā),于是連忙做了胃鏡,結(jié)果顯示殘胃吻合口處有腫物,病理活檢提示為胃癌。為了尋找更好的治療,王先生輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院,后經(jīng)多方咨詢找到了中山大學(xué)腫瘤防治中心胃外科王瑋副主任醫(yī)師。
“鏡面人”經(jīng)歷多次手術(shù)后殘胃患癌
在和王先生詳細(xì)詢問病史的過程中,王先生道出了之前輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院的原因,原來他的病情不僅包括既往接受過數(shù)次手術(shù)的病史,腹腔黏連嚴(yán)重,而殘胃癌的手術(shù)難度本身又遠(yuǎn)較普通胃癌復(fù)雜,更為特殊的情況是,王先生屬于全內(nèi)臟器官反位,即所謂“鏡面人”。他的內(nèi)臟器官的位置與正常人相反,心臟、脾臟在右邊,肝臟位于左邊,心、肝、脾的位置好像是正常臟器的鏡中像。甚至附著在器官上的血管走向,也與一般人不一樣,是一種十分罕見的先天性解剖變異,發(fā)生率僅為0.01%。這也是其輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院并被告知手術(shù)難度大、風(fēng)險高的最主要原因。
內(nèi)臟器官反位者的生理功能是正常的,所以“鏡面人”平時的日常生活,跟普通人并沒有什么差別,而內(nèi)臟器官反位又分為部分器官反位及全器官反位。這對外科醫(yī)生來說,“鏡面人”和普通人有著“天壤之別”。
“鏡面人”內(nèi)臟器官分布情況
王瑋詢問患者病史后,又進(jìn)行了詳細(xì)的影像學(xué)閱片,敏銳地意識到,這是一例極其罕見的全內(nèi)臟器官反位“鏡面人”,且合并多次手術(shù)史的殘胃癌病例,腫瘤的位置在上一次手術(shù)的吻合口及殘胃處。目前腫瘤已占據(jù)2/3左右的殘胃,且侵及胃壁漿膜層,伴胃周多發(fā)淋巴結(jié)腫大,腹腔黏連嚴(yán)重,局部血管是否變異尚未可知,這些都為手術(shù)帶來巨大的不確定性。而患者無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,手術(shù)指征明顯,手術(shù)該怎么做呢?
經(jīng)過胃外科多學(xué)科討論(MDT),各位專家群策群力,認(rèn)定圍手術(shù)期三個關(guān)鍵點,分別是術(shù)前充分影像學(xué)閱片、術(shù)中局部精細(xì)化解剖、術(shù)后并發(fā)癥密切監(jiān)測。緊接著王瑋團(tuán)隊結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道,借鑒既往經(jīng)驗總結(jié),討論手術(shù)方案。最終,團(tuán)隊決定為王先生行腹腔鏡探查加殘胃癌根治術(shù)。
中腫醫(yī)生“反彈琵琶”
“這次面對的可是經(jīng)歷過數(shù)次手術(shù)的鏡面人,術(shù)中任何一個看似習(xí)慣性的操作步驟都可能成為牽動整臺手術(shù)成敗的關(guān)鍵。大家要打起十二分精神,時刻提醒自己要逆向操作,不然會很容易被逆向走形的血管和器官誤導(dǎo)。”手術(shù)前,王瑋這樣叮囑手術(shù)團(tuán)隊。
手術(shù)時,王瑋沒有像平常一樣一直站在患者的右側(cè)位進(jìn)行手術(shù),而是選擇站在患者左側(cè)位“反彈琵琶”,進(jìn)行腫瘤的切除和淋巴結(jié)清掃,在謹(jǐn)慎分離腹腔黏連后,以腹腔干血管作為解剖中心點,將胃左血管、肝總動脈、脾動脈等逐一精細(xì)解剖后徹底清掃淋巴結(jié),最終回到右側(cè)位進(jìn)行消化道重建,最大程度上保障了患者消化道重建后的生理習(xí)慣。
手術(shù)過程中
按照逆向思維的手術(shù)步驟,逐層解剖胃周血管,手術(shù)站位也做了調(diào)整,即便如此,左右手的配合還是成為了不可避免的障礙,就比方說平時習(xí)慣了用右手寫字吃飯,現(xiàn)在卻需要左手發(fā)揮更大的作用,還要保證高質(zhì)量的手術(shù)結(jié)果,其中的難度及心理壓力可想而知。
歷經(jīng)3個小時,腫瘤切除徹底,清掃滿意,術(shù)中出血僅100ml,生命狀態(tài)平穩(wěn),麻醉清醒后,王先生順利轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)測。
術(shù)后第一天,王先生轉(zhuǎn)回胃腸病區(qū)病房,予靜脈高營養(yǎng)支持。在病房中,王玲燕護(hù)士長帶領(lǐng)的護(hù)理團(tuán)隊為王先生制定個性化的營養(yǎng)監(jiān)測、傷口管理、快速康復(fù)訓(xùn)練等。王先生第二天就能下床活動,第三天開始進(jìn)清流食,術(shù)后康復(fù)良好,第六天便順利出院回家修養(yǎng)。
關(guān)于“鏡面人”,你想知道的都在這兒
是什么導(dǎo)致“鏡面人”呢?醫(yī)學(xué)上目前還沒有定論,大部分專家認(rèn)為,人體胚胎發(fā)育過程中,父母體內(nèi)基因的某一個位點同時出現(xiàn)突變,再同時遺傳給孩子,便成為了“鏡面人”,這種突變?yōu)殡[形遺傳,遺傳率極低。
“鏡面人”是罕見人群,又有著很長的歷史,早在15-16世紀(jì),達(dá)芬奇就在畫中描繪了心臟位于胸腔右側(cè)的情況。1643年,解剖學(xué)家兼外科醫(yī)生馬可·塞維里諾在意大利那不勒斯也發(fā)現(xiàn)了“鏡面人”。不過直到一個世紀(jì)后,蘇格蘭內(nèi)科醫(yī)生馬修·貝利才首次將這種情形描述為situs inversus(內(nèi)臟逆位)。
當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己是“鏡面人”,并不用覺得自己是個怪胎,這種發(fā)育畸形只是造成了內(nèi)臟位置的改變,并沒有造成器官和功能的缺失,也沒改變器官間的相互關(guān)系,因此并不影響正常生活。
但值得注意的是,鏡面人在相關(guān)醫(yī)療診斷中,常常容易鬧烏龍。比如有患者飯后左側(cè)腹部總有飽脹感,之前一直被誤診為胃病,直到影像檢查結(jié)果顯示是鏡面人,才知道真正原因可能是膽囊結(jié)石并膽囊炎;如最常見的急性闌尾炎,鏡面人的壓痛點是在左下腹,很容易被誤診。若已知是“鏡面人”,就診時應(yīng)當(dāng)主動告訴醫(yī)生自己的“特殊”身份,減少誤診。
(責(zé)任編輯:麥瓊璇 通訊員:趙現(xiàn)廷、陳鋆、文朝陽)
文章關(guān)鍵詞: 鏡面人胃癌手術(shù) 鏡面人 內(nèi)臟器官反位
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