三尖瓣關(guān)閉不全的治療主要包括抗感染、強心、補充電解質(zhì)等非手術(shù)治療，以及三尖瓣成形術(shù)、三尖瓣換瓣術(shù)等手術(shù)療法。術(shù)后要注意補足血容量、糾正心律失常、呼吸功能支持等，要積極應(yīng)對傳導(dǎo)阻滯、尖瓣人工瓣膜心內(nèi)膜炎 、低心排血征等并發(fā)癥。

三尖瓣關(guān)閉不全詳細解析：

【治療】

通?；颊吣苣褪苋獍攴戳髟S多年，即使反流較重。繼發(fā)于左心瓣膜病變的肺動脈高壓與右室壓力增高，經(jīng)手術(shù)治療病變后，可以好轉(zhuǎn)。在做二尖瓣手術(shù)時常同時做三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)以解除三尖瓣反流。可預(yù)防術(shù)后發(fā)生心輸出量減步等并發(fā)癥引起的死亡。

（一）治療原則

單純?nèi)獍觋P(guān)閉不全而無肺動脈高壓，如繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎或創(chuàng)傷者，一般不需要手術(shù)治療。積極治療其他原因引起的心力衰竭，可改善功能性三尖瓣反流的嚴重程度。二尖瓣病變伴肺動脈高壓及右心室顯著擴大時，糾正二尖瓣異常，降低肺動脈壓力后，三尖瓣關(guān)閉不全可逐漸減輕或消失而不必特別處理；病情嚴重的器質(zhì)性三尖瓣病變者，尤其是風濕性而無嚴重肺動脈高壓者，可施行瓣環(huán)成形術(shù)或人工心臟瓣膜置換術(shù)。

（二）術(shù)前準備

1、積極強心、利尿，控制右心衰。

2、術(shù)前應(yīng)用藥物控制心律失常。

3、長期肝瘀血，肝功能異常及凝血因子缺乏者，術(shù)前應(yīng)用維生素K治療。

4、明確三尖瓣發(fā)育情況，擬定手術(shù)方案，確定房化右室占解剖右室比率，估測術(shù)后心功能。

（三）治療方案

1、非手術(shù)治療

（1）有風濕活動時或并發(fā)感染時，應(yīng)及時抗風濕治療及應(yīng)用抗生素。

（2）出現(xiàn)心衰時，應(yīng)用擴血管藥、利尿劑、強心藥及對癥支持等綜合治療。

（3）補充電解質(zhì)、維生素、人血白蛋白。

2、手術(shù)治療

（1）手術(shù)指征

1）三尖瓣成形術(shù)的指征為：①女性瓣環(huán)大于33號或男性大干35號，瓣口有明顯反流者；②瓣膜器質(zhì)性病變，包括細菌性心內(nèi)膜炎，有瓣葉穿孔或缺失者。

2）三尖瓣換瓣術(shù)的指征為：①嚴重的器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全，難以施行成型術(shù)者；②感染性心內(nèi)膜炎引起的三尖瓣關(guān)閉不全，無法作局部病灶切除，或大塊瓣葉已缺如，可以切除三尖瓣，消除感染病灶，同時行生物瓣置換術(shù)。③三尖瓣下移畸形：如瓣葉發(fā)育不良，特別是前瓣葉，應(yīng)作瓣膜置換術(shù)治療。如前葉增大，發(fā)育良好，則可作瓣環(huán)成型術(shù)治療。

（2）手術(shù)方法：關(guān)于三尖瓣病變的手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式選擇問題，由于右心壓力低，三尖瓣口血流緩慢，易產(chǎn)生血栓，且三尖瓣置換有較高的手術(shù)病死率并且遠期存活率低，一般盡量采用三尖瓣成形術(shù)來糾正三尖瓣關(guān)閉不全。

1）三尖瓣成形術(shù)：如單純瓣環(huán)擴大、瓣葉病變輕、外傷性乳頭肌斷裂等可行三尖瓣成形術(shù)治療。成形方法包括瓣環(huán)成形術(shù)和瓣膜成形術(shù)。瓣環(huán)成形術(shù)包括Kay法成形術(shù)（二瓣化成形術(shù)），De Vega瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)，人工瓣環(huán)成形術(shù)等。Rivera等認為Carpentier瓣環(huán)成形術(shù)較De Vega成形術(shù)為優(yōu)，Carpentier環(huán)形態(tài)適合于擴張的三尖瓣環(huán)，而De Vega術(shù)縮環(huán)易致瓣口變形，瓣葉折疊，損害了三尖瓣的長期功能。但應(yīng)用人工材料心腔內(nèi)留有異物，易形成血栓和繼發(fā)感染，目前多數(shù)學(xué)者采用De Vega術(shù)，為提高De Vega術(shù)成形效果，可應(yīng)用術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測調(diào)整縫線糾正三尖瓣反流。

①二瓣化成形術(shù)（Kay成形術(shù)）：部分病例是由于尖瓣后瓣葉附著部分的瓣環(huán)明顯擴張，形成局部關(guān)閉不仝，這類病例可行三尖瓣二瓣化成形術(shù)。用4一0無創(chuàng)縫針在后瓣葉的瓣環(huán)上做“8'，字縫合，即先縫前葉與后葉的交界，再縫后葉與隔葉的交界?！?”字縫線打結(jié)后，后葉即被消除，使剩下的隔葉與前葉充分的對合，從而消除關(guān)閉不全。

②De Vega成形術(shù)：用3-0或4-0帶墊片雙頭針帶小墊片，在后一隔葉與前一隔葉交界之間的前瓣環(huán)上連續(xù)褥式進針，縫針從后一隔葉交界附近的瓣環(huán)開始，循環(huán)逆時針方向直縫到前一隔葉交界附近；然后再用另一縫針沿上述縫線的外圈再縫一排連續(xù)褥式。兩排縫線之間的間距為1～2mm。每一縫針都要縫到心內(nèi)膜及瓣環(huán)組織，每個針距寬5～6mm。在抽緊房室環(huán)周邊縫線的同時，術(shù)者用兩個手指或塞規(guī)放在瓣口內(nèi)，以此作為縮小瓣環(huán)的標準。一般成年人的三尖瓣環(huán)縮小到瓣口面積約為3mm2、或者能通過術(shù)者的兩個半手指即不至于狹窄。

③人工瓣環(huán)成形術(shù)：人工瓣環(huán)略呈卵圓形，其較直的一邊中部中斷，留出一段間隙，以避免壓迫房室結(jié)及其未支。用2-0雙頭針縫線在隔一后瓣葉交界及隔一前瓣葉交界處平行瓣環(huán)各縫1針褥式縫線。三尖瓣環(huán)周邊的每一縫針都是從心房壁進針穿過三尖瓣環(huán)組織的深處再出針。然后將隔一后瓣葉交界及隔一前瓣葉交界處的2針縫線縫在人造瓣環(huán)的相對應(yīng)位置上，同前法繼續(xù)平行瓣環(huán)縫若干針褥式縫線。為達到縮小瓣環(huán)的目的。在三尖瓣瓣環(huán)上的縫針跨度要比人造瓣環(huán)的寬。然后牽拉各縫線，將人造瓣環(huán)推到房室瓣環(huán)上，人造瓣環(huán)的缺口應(yīng)恰好朝向Koch三角的尖端，以免損傷傳導(dǎo)束。

2）三尖瓣替換術(shù)：適用于瓣膜嚴重毀損畸形或合并關(guān)閉不全者。手術(shù)經(jīng)右心房切口。切除瓣膜。放置縫線和置入人工瓣膜的步驟基本上與二尖瓣替換術(shù)相同。但應(yīng)注意：

①三尖瓣瓣環(huán)結(jié)構(gòu)不夠堅韌，穿縫瓣環(huán)的褥式縫線均需帶墊片以防撕裂；

②在隔瓣葉部位縫線不可穿過瓣環(huán)，以防損傷傳導(dǎo)束；

③鑒于三尖瓣容易發(fā)生術(shù)后血栓，而且瓣膜承受的壓力較主動脈瓣和二尖瓣部位小，替換人工生物瓣較為合適。

3）手術(shù)經(jīng)過：見三尖瓣狹窄。

【術(shù)后觀察及處理】

（一）一般處理

按體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)和瓣膜成形術(shù)或置換術(shù)術(shù)后常規(guī)處理。

1、循環(huán)系統(tǒng)支持

（1）補足血容量：術(shù)后的早期要維持較高充盈壓才能有合適前負荷和每搏量，以增加心輸出量。根據(jù)CVP、BP、LAP決定補充容量。補充血容量以補允膠體為主，Hb達100g/L以上時，可用血漿或白蛋白補充，嚴格限制晶體輸入量。此類患者允盈壓對容量較敏感，少量的容量補充電會使充盈壓有明顯上升。

（2）降低后負荷：術(shù)后常規(guī)用擴血管藥，以減輕心臟后負荷，減少心臟作功，增加心排血量。

（3）加強心功能支持：血容量補充后血壓仍偏低，應(yīng)加強心功能支持（排除心包填塞），首選正性肌力藥多巴胺0.50～5μg/（kg·min）和多巴酚酊胺0.50～5μg/（kg·min）。對心功能較差和心率過快，糾正低鉀后可加用洋地黃，療效仍不佳時，加用磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)，可改善心肌收縮功能，又可改善心肌舒張功能，降低肺動脈壓。

（4）糾正心律失常：首選原因處理，如糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和低氧血癥、高熱、疼痛等原因；酌情選用抗心律失常藥，首選安碘酮。該藥是廣譜抗心律失常藥，對房性或室性心律失常均有效，可改善冠狀血流且負性肌力最小。

2、呼吸功能支持對嚴重心室肥厚心功能較差患者，輔助呼吸時間應(yīng)適當延長，減少呼吸作功減輕心臟負擔，渡過術(shù)后早期心肺功能不全危重期。不考慮停用呼吸機時，患者清醒后應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑適當鎮(zhèn)靜盡量減少氧耗，降低心臟負荷，病情穩(wěn)定條件成熟后盡早拔除氣管插管。

（二）并發(fā)癥的觀察和處理

1、低心排血征三尖瓣反流不能完全矯正時，導(dǎo)致右心室擴張，左心室充盈不足，心輸出量降低。應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黃正性肌力者支持心功能，嚴格控制晶體液輸入量，謹慎補允血容量，保持出量略多于入量，減輕前負荷，減少三尖瓣反流。處理除血容量失調(diào)者應(yīng)予輸血外，應(yīng)用強心、正性肌力藥物及機械性輔助循環(huán)如1ABP。

2、傳導(dǎo)阻滯

三尖瓣置換術(shù)中部分縫線置于心臟纖維支架上，易發(fā)生術(shù)后早期或延遲性的心臟傳導(dǎo)阻滯，有時需要安置心外膜臨時起搏導(dǎo)線預(yù)防心律失常。特別是在隔瓣及前瓣交界處易傷及傳導(dǎo)束，引起Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，一旦發(fā)生須植入永久性心臟起搏器。

3、三尖瓣置換術(shù)后晚期并發(fā)癥主要有人工瓣膜衰敗和功能障礙。人工生物瓣膜植入8～13年，由于瓣膜變性、鈣化、穿孔等引起人工瓣膜關(guān)閉不全；人工瓣膜功能障礙見于人工瓣膜血栓形成或機械功能障礙，引起類似狹窄或關(guān)閉不全改變。該類并發(fā)癥早期進行手術(shù)治療，效果較好。

4、三尖瓣人工瓣膜心內(nèi)膜炎主要見于靜脈內(nèi)濫用毒品者。應(yīng)在使用用敏感抗生素抗感染的同時盡早進行手術(shù)治療，重新置換瓣膜。

5、瓣周漏臨床上出現(xiàn)舒張期雜音。但有時不易聽到。需行超聲心動圖或左室造影證實。嚴重者可引起急性心力衰竭和心內(nèi)膜炎、盆血等。輕度瓣周漏可不處理，重度者需迅速明確診斷，再度手術(shù)，在瓣周漏處肌緣縫合，修補漏洞，或拆除人造瓣，重新置換新的瓣膜。

6、溶血人造瓣膜替換術(shù)后，可伴有機械性紅細胞破壞，臨床上由于持續(xù)性溶血，約50%的患者可有輕度或中度貧血，甚至血紅蛋白尿，嚴重貧血可伴有游離血紅蛋白和血細胞蛋白、乳酸脫氫酶值增高等。大多數(shù)患者可口服鐵劑，控制進行性貧血，嚴重或頑固性貧血者，需輸血療法。瓣周漏或瓣膜失功所致的嚴重溶血者，需再次手術(shù)修補漏口或替換人造瓣，才能糾正。

7、三尖瓣術(shù)后常有暫時性右心室功能有不全，表現(xiàn)為胸腔、心包積液。術(shù)后引流量應(yīng)在連續(xù)兩個8小時不超過l00ml時才可以拔除引流管，否則可能會發(fā)生延遲性心包填塞或大量胸腔積液。

8、血栓形成三尖瓣工人瓣膜血栓形成的發(fā)生較為隱匿，但危險性大，患者可能會猝死，一旦診斷后可嘗試溶栓治療，如溶栓失敗可盡早再次手術(shù)。

【療效判斷】

三尖瓣成形和置換術(shù)后的并發(fā)癥有房室傳導(dǎo)阻滯、低心排綜合征、多器官功能不全綜合征、瓣周漏、肺不張、肺部感染、心內(nèi)膜炎等。文獻報道三尖瓣置換和成形術(shù)的死亡率分別為35%和10%左右。心功能級別、機械瓣膜置換對術(shù)后早期病死率有顯著影響。