眩暈（dizziness）是平衡系統(tǒng)（視覺、本體感覺、前庭系統(tǒng)）功能障礙所致的常見臨床綜合征，藥物治療和外科手術(shù)治療是目前國內(nèi)治療眩暈的兩種主要手段。然而這兩種方法存在其自身的缺陷，如藥物毒副作用、手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥、治療費用的昂貴等等，而且有相當(dāng)一部分患者無法通過藥物或手術(shù)達到緩解癥狀的目的。在這種背景下，基于前庭代償機制的前庭康復(fù)治療（Vestibular Rehabilitation Therapy，VRT），因其無創(chuàng)、廉價和肯定的療效應(yīng)運而生，并逐漸成為治療眩暈的第三大主要治療手段。本文回顧了國外文獻，對VRT在眩暈治療中的應(yīng)用做一簡要綜述。

1、前庭康復(fù)治療的概念及生理學(xué)理論基礎(chǔ)

VRT是對眩暈及平衡功能障礙患者所進行的一種物理治療方法，尚無明確的定義，可簡單概括為由專業(yè)人員制定的一系列反復(fù)進行的頭、頸、軀體的運動訓(xùn)練模式，通過該運動訓(xùn)練加快前庭代償?shù)漠a(chǎn)生，在緩解患者眩暈癥狀的同時幫助大腦重建良好的平衡狀態(tài)。

前庭代償（vestibular compensation）和前庭習(xí)服（vestibular habituation）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)能夠?qū)﹄p側(cè)不對稱的前庭傳入沖動產(chǎn)生適應(yīng)，這個過程稱為前庭代償，是發(fā)生于小腦和腦干水平的、復(fù)雜的神經(jīng)元和神經(jīng)化學(xué)反應(yīng)過程，外周性前庭疾病后前庭功能的恢復(fù)有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的這種適應(yīng)性改變，而這種改變的產(chǎn)生又需要有適當(dāng)?shù)?、重?fù)的視覺和本體感覺信號對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行刺激。前庭習(xí)服是指前庭系統(tǒng)在長期反復(fù)的相同刺激下反應(yīng)性降低的現(xiàn)象。VRT就是通過一系列反復(fù)的可誘發(fā)眩暈的動作作為刺激信號，促進前庭代償和前庭習(xí)服的產(chǎn)生。

2、VRT的適應(yīng)癥

不論是外周性、中樞性或混合性病變，凡是非進行性前庭病變而自發(fā)代償不良或運動功能異常如良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、各種破壞性前庭手術(shù)術(shù)后、使用過耳毒性藥物的患者均是VRT的最佳適應(yīng)癥，此外多因素所致平衡功能障礙的老年患者也是進行VRT的合適人選。

波動性或進行性的前庭病變，如梅尼埃病或進行性迷路炎，一般不適宜進行VRT，因為不穩(wěn)定的病變幾乎無法產(chǎn)生中樞的長期代償。所以，VRT對于發(fā)作頻繁的急性期梅尼埃病效果不佳，其治療上主要考慮藥物治療或手術(shù)治療。但是Richard主張對于急性單側(cè)功能障礙、進行性單側(cè)前庭功能低下以及雙側(cè)前庭功能低下的梅尼埃病患者也可以進行VRT治療。而且近兩年還有學(xué)者指出對于發(fā)作頻繁的急性期梅尼埃病的患者也應(yīng)該早期進行前庭康復(fù)，但治療目的由原來的改善癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)榻逃?、預(yù)防和自我能力的提高。

VRT并不適用于所有的眩暈患者，對于如低血壓、藥物副作用（除外耳毒性藥物）、短暫性缺血發(fā)作等原因所致的眩暈患者來說是無效的，因為這些患者大多沒有前庭方面的疾病。

3、VRT的常用方法

隨著VRT廣泛應(yīng)用，其方法日趨完善成熟。根據(jù)操作步驟及內(nèi)容的不同可大致分為以下三類：

3.1 一般性的物理療法（Generalized Physical Therapy）

最早開始的、最具代表的一般性的物理療法是Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練法。該訓(xùn)練法是由一系列簡單到復(fù)雜、反復(fù)進行的眼部和頭部、軀體運動組成，如讓患者左右上下轉(zhuǎn)頭、低頭拾物、繞圈擲球等，通過訓(xùn)練，使患者產(chǎn)生習(xí)服，最終減輕癥狀。此方法的最大的優(yōu)點是簡單易行、經(jīng)濟，而且有效。但該法在改善平衡狀態(tài)、防止跌倒方面效果欠佳，且內(nèi)容針對性差，比較枯燥。

此外，一些業(yè)余運動項目如乒乓球、保齡球、高爾夫等，要求頭部、眼部和軀體聯(lián)合運動，也是很好的一般性物理療法。關(guān)鍵在于其趣味性、安全性、一定程度的刺激性。除此之外，瑜珈、太極拳也備受推崇，因為它們所達到的全身放松的狀態(tài)對于那些眩暈和平衡失調(diào)同時合并焦慮的患者有很大幫助。

3.2個體化的物理治療法 （Individualized Physical Therapy）

個體化的物理治療法是指根據(jù)患者診斷的不同或至少根據(jù)功能水平的不同而具體制定不同的訓(xùn)練內(nèi)容。因為每一位前庭病變患者獨有的病情由不同的眩暈癥狀、頭-眼協(xié)調(diào)及平衡障礙情況組合成，所以專業(yè)的治療師需要完成一項“評估”，即一種身體測試，并據(jù)此來為每一位患者“量身訂做”治療計劃。

與初期的一般性物理療法相比是一重大進步，其最主要的優(yōu)點在于療效進一步提高， 在緩解癥狀的同時還能提高機體的平衡能力。但與Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練法相比，其缺點是花費大，操作復(fù)雜，一般由4-8個訓(xùn)練部分組成，有時甚至需要16個訓(xùn)練部分。

該法的訓(xùn)練內(nèi)容主要有：（1）注視穩(wěn)定性練習(xí)：讓患者注視前方卡片的同時上下或左右轉(zhuǎn)動頭部，速度由慢逐漸加快。（2）視覺依賴性練習(xí)：通過讓患者閉眼或戴涂抹凡士林的眼鏡以糾正對視覺信號的過度依賴，增加患者對前庭和本體感覺信號的依賴。但是因為缺乏可靠的手段來檢測視覺依賴性，療效并不肯定。（3）本體感覺依賴性練習(xí)：通過改變患者站立支撐面的性質(zhì)如站在傾斜的木板或泡沫塑料上，或僅僅是來回行走于沙灘上，以減少對本體感覺信號的過度依賴。（4）視動跟蹤練習(xí)：讓患者向一側(cè)轉(zhuǎn)動頭部的同時跟蹤注視向同側(cè)或?qū)?cè)移動的物體，這樣能促進視跟蹤和前庭穩(wěn)定性。（5）其他：此外還有耳石功能練習(xí)、姿勢穩(wěn)定性練習(xí)和虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練（virtual realty training），這些練習(xí)方法由于缺乏相應(yīng)的手段檢測其有效性，故療效尚不能肯定，有待進一步的研究和經(jīng)驗積累。

3.3職業(yè)療法（Occupational Therapy）

Cohen 等[10]在個體化物理療法的基礎(chǔ)上提出把職業(yè)治療法運用于前庭康復(fù)治療中。職業(yè)治療法實際上是一種帶有外在目標(biāo)性的行為，具體表現(xiàn)為進行或從事有趣味性和有針對性、目的性的活動或工作以達到治療的目的。當(dāng)然，如果運用于治療前庭疾病的患者時，其中必須包含有反復(fù)的頭部運動，并且在患者能耐受的情況下逐級增加運動范圍、頻率和速度。如設(shè)計讓患者完成釘木板的操作，把木板和工具放在一側(cè)，而釘子放在另一側(cè)，這樣參與者必須先轉(zhuǎn)頭找到釘子后再把頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)使用工具把釘子釘在木板上。

該種方法的優(yōu)點在于患者可身心愉悅的完成這些模仿日常生活事件的訓(xùn)練計劃來達到治療的目的，它比較起個體化療法來說，更強調(diào)了心理因素在康復(fù)中的重要作用。但該方法仍強調(diào)反復(fù)的頭部運動是療效的關(guān)鍵因素所在，所以療效方面并無更大突破，僅是從形式上作了改動，使患者更易于接受而增加了患者的依從性。

4、VRT在各類眩暈中的應(yīng)用

大量研究證實，VRT對于前庭功能障礙的患者確有很好的療效，在進行VRT的患者中，大部分人的癥狀得到輕度至中度緩解，部分患者的癥狀得到顯著緩解甚至是完全緩解，而且療效不受患者的年齡、性別及病程長短影響[11、12、13]。相關(guān)的研究同時表明不同類型的眩暈患者治療效果也有所不同。

4.1 單側(cè)前庭功能障礙

前庭神經(jīng)炎、聽神經(jīng)瘤、梅尼埃病、迷路炎以及一側(cè)前庭手術(shù)等引起的單側(cè)前庭功能障礙在臨床上較為常見。根據(jù)病程的長短單側(cè)前庭功能障礙可分為急性和慢性，不管急性還是慢性單側(cè)前庭功能障礙，只要前庭病變穩(wěn)定而患者的自發(fā)代償不完全時，都是進行VRT的適應(yīng)癥，而且有很好的療效。

4.1.1急性單側(cè)前庭功能障礙

前庭及聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)或前庭神經(jīng)炎會導(dǎo)致一側(cè)急性前庭功能障礙，這類患者一般能通過自發(fā)性前庭代償機制得以恢復(fù)，但也有部分患者因自發(fā)代償不良而導(dǎo)致眩暈癥狀反復(fù)發(fā)作，這些患者是進行VRT的適合人選。許多相關(guān)研究顯示，前庭手術(shù)或聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)后的患者進行VRT，能明顯改善眩暈癥狀，提高姿勢穩(wěn)定性并減少平衡失調(diào)的感覺，顯著降低運動敏感性和眩暈障礙調(diào)查表的評分。Tokumasu等發(fā)現(xiàn)VRT能幫助前庭神經(jīng)炎的患者恢復(fù)正常的日常生活活動。Strupp等指出VRT能提高前庭神經(jīng)炎患者站立時的姿勢穩(wěn)定性和促進前庭-脊髓反射的代償，并主張患者發(fā)病后應(yīng)該盡可能早地進行VRT。

前庭手術(shù)或前庭神經(jīng)炎所致的急性前庭功能障礙患者的VRT內(nèi)容包括增強前庭-眼反射（VOR）增益（gain）的練習(xí)和靜態(tài)、動態(tài)姿勢穩(wěn)定性練習(xí)和前庭習(xí)服性練習(xí)[5]。

4.1.2慢性單側(cè)前庭功能障礙

VRT對于這類患者是一種非常有效的保守治療方法。Shepard等研究表明VRT能有效改善病史超過2個月甚至5年的慢性單側(cè)前庭功能障礙患者的前庭功能，其中82%患者的癥狀得到一定程度的改善，59% 為顯著改善。Szturm也發(fā)現(xiàn)病史超過1年的眩暈患者接受VRT后，在姿勢控制能力和VOR增益方面都有明顯提高。Cohen指出慢性前庭病變可導(dǎo)致患者的路徑整合技能（path intergration skill）下降，而影響日常生活和工作能力，而VRT能明顯促進該技能的恢復(fù)。

針對慢性單側(cè)前庭功能障礙的患者，其VRT內(nèi)容同樣包括增強前庭-眼反射（VOR）增益（gain）的練習(xí)和靜態(tài)、動態(tài)姿勢穩(wěn)定性練習(xí)和前庭習(xí)服性練習(xí)。然而，醫(yī)生和治療師對他們的鼓勵，增強他們繼續(xù)治療的信心是非常重要的，因為癥狀往往會在練習(xí)時反復(fù)發(fā)作。所以必須向患者作好解釋工作，讓他們了解治療的機理，樹立堅持治療的決心，以增強患者的依從性，這是提高療效的關(guān)鍵所在。如果患者能堅持治療，一般在6周左右開始起效。當(dāng)然，患者開始治療前的病史越長其出現(xiàn)療效所需的時間也越長。

總的來說，單側(cè)前庭功能障礙的患者，其VRT預(yù)后是很好的。一旦測評顯示患者的病變無進行性或波動性變化，則應(yīng)該首選VRT，療效肯定優(yōu)于長期服用前庭抑制劑，而且能顯著提高患者的生活質(zhì)量和工作能力。患者眩暈癥狀的發(fā)作特點、既往是否有頭部外傷史、姿勢控制的異常程度以及治療前患者功能障礙的水平直接影響治療的結(jié)果。有頭部外傷史的患者中，有明顯效果或痊愈的比例僅30%，而無頭部外傷史的患者中，比例上升到90%以上。有研究顯示那些癥狀特點為自發(fā)性眩暈、發(fā)作持續(xù)30分鐘或以上、每4至6周發(fā)作超過一次的患者，VRT治療效果欠佳。

4.2 雙側(cè)前庭功能障礙

雙側(cè)前庭功能障礙是導(dǎo)致機能殘疾和功能缺陷的重要原因之一，ENG結(jié)果發(fā)現(xiàn)眩暈患者中約有1%-2%的患者為雙側(cè)前庭功能障礙。它的癥狀和體征包括振動幻覺（即振動性幻視，當(dāng)患者頭部活動時出現(xiàn)看東西擺動、搖晃，就好象坐在顛簸的汽車上一樣，這是特征性表現(xiàn)）、共濟失調(diào)、惡心、嘔吐、頭昏、行走時順時針偏向、耳鳴、無法在黑暗中行走、行走時無法進行閱讀等，一般很少發(fā)作真性眩暈。導(dǎo)致雙側(cè)前庭功能障礙最常見的原因是耳毒性（約占50%），其次為雙側(cè)內(nèi)淋巴囊積水、自身免疫性內(nèi)耳病、雙側(cè)前庭性缺血及原發(fā)性前庭功能下降。

VRT被認為是該類患者的主要治療方法， Gillespie和Krebs的研究證實VRT能提高患者的行走速度和運動能力及動態(tài)姿勢穩(wěn)定性。VRT對于雙側(cè)前庭功能障礙的患者確實有幫助，但療效比其他前庭病變差，只有約50%的患者有效，而且大多數(shù)患者不能完全恢復(fù)到原有的功能水平。

對于前庭功能未完全喪失的患者，治療方案主要是前庭適應(yīng)性練習(xí)，通過反復(fù)的刺激信號產(chǎn)生前庭系統(tǒng)的習(xí)服，例如頭部運動結(jié)合視靶的移動，如此提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合能力。而對于前庭功能完全喪失的患者，則治療方案主要是前庭替代性練習(xí)，通過頭-眼聯(lián)合動作、行走時轉(zhuǎn)頭等一系列動作來促使視覺和本體感覺系統(tǒng)功能替代喪失的前庭功能，以維持注視及姿勢穩(wěn)定。

4.3 良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）

良性陣發(fā)性位置性眩暈是指是患者頭部迅速運動至某一位置時出現(xiàn)的短暫旋轉(zhuǎn)性眩暈與眼震， 它是一種外周前庭性疾患，多具有自限性，但也有部分病人長期遷延不愈。BPPV的治療主要以保守治療為主，許多研究表明VRT對于BPPV患者有很好的療效。使BPPV患者反復(fù)處于誘發(fā)癥狀的體位，可使眩暈和眼震逐漸消失，所以前庭習(xí)服練習(xí)可以很好地緩解該類眩暈患者的癥狀。Fujino對比了BPPV患者使用抗眩暈藥物治療和應(yīng)用VRT兩種方法的療效，結(jié)果顯示VRT組的癥狀緩解率要高于藥物治療組。

基于目前普遍認同的BPPV發(fā)病機制——耳石脫落學(xué)說，相繼產(chǎn)生了Epley 管石（微粒） 復(fù)位法以及Lempert 翻滾復(fù)位法等治療手法，與原有VRT相比，由于其高效果、短療程的特點，目前已逐漸替代了原有的VRT。但也有研究通過對比Epley 管石復(fù)位法和VRT的近期和遠期療效，顯示兩種方法的近期療效相同，但VRT遠期療效優(yōu)于Epley 管石復(fù)位法，故仍強調(diào)VRT在BPPV治療中的應(yīng)用價值。而且 Pollak的研究也顯示BPPV患者如果同時合并有其他前庭病變，則約有63%的患者即使在復(fù)位法治療后仍有眩暈的癥狀，所以需要進一步配合VRT。

此外，一些合并有嚴(yán)重的頸椎病及年老體弱的BPPV患者，是不宜進行復(fù)位法治療的，對于這些患者應(yīng)選擇進行VRT以緩解癥狀。

4.4 多因素所致的平衡障礙

該類患者多見于老年人，他們的ENG檢查往往無前庭方面異常，但仍會出現(xiàn)眩暈和反復(fù)發(fā)生跌倒，VRT對于這類患者有很大幫助，尤其當(dāng)無法進行其他療法或其他療法無效時，其重要性更為突出。

這類患者往往有多系統(tǒng)病變而致的功能障礙，發(fā)生跌倒的機率是很大的，所以防止跌倒是治療的一個重點。治療師所進行的完整而正確的測評以及對患者的教育和指導(dǎo)，是VRT治療的重點。對于有些特別容易發(fā)生跌倒的患者，治療師對他們的居所進行測評，發(fā)現(xiàn)一些周圍環(huán)境中可導(dǎo)致跌倒的危險因素，消除或告知患者這些危險因素能很大程度的減少跌倒的發(fā)生。此外，還可進行增強肌力的練習(xí)、神經(jīng)肌肉本體感覺協(xié)調(diào)性練習(xí)、傳遞訓(xùn)練和步行練習(xí)。而且，太極拳對于這類患者有很好的療效，不僅能增強肌力和四肢肌肉的協(xié)調(diào)性，并能增強軀體的本體感覺和感知覺，而且還能明顯降低眩暈導(dǎo)致的功能障礙。

4.5 中樞性病變所致的眩暈

由于大多數(shù)的研究都把中樞性眩暈的患者排除在外，所以關(guān)于VRT在該類患者中應(yīng)用方面的文獻較少。Bittar的研究顯示，VRT應(yīng)用于中樞性眩暈患者同樣有較好的療效，但對比外周性前庭病變患者，中樞性眩暈患者起效所需的時間長、需要進行的療程多。Suarez也指出VRT能提高中樞性眩暈患者的姿勢控制能力，但同時強調(diào)治療的延續(xù)性是保證長期療效的關(guān)鍵所在。

綜上所述，VRT治療是一種無創(chuàng)、廉價，且對多種眩暈類型具有良好療效的物理治療法，在很多情況下甚至可以替代藥物或手術(shù)治療。在國外，該療法的應(yīng)用已日趨成熟，并被廣泛應(yīng)用于眩暈病人的治療；國內(nèi)由于受設(shè)備、技術(shù)以及治療師經(jīng)驗等因素的制約，相關(guān)工作開展的較少，使其臨床應(yīng)用也受到了限制。相信隨著VRT方法的不斷完善，治療師和患者對其認識的不斷提高，VRT療法在國內(nèi)也會有比較好的應(yīng)用前景。