急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。本病在歐美最常見，美國(guó)每年約有150萬(wàn)人發(fā)生心肌梗死。中國(guó)近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)，每年新發(fā)至少50萬(wàn)，現(xiàn)患至少200萬(wàn)。

急性心梗的治療原則

急性心肌梗死發(fā)病突然，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，并加強(qiáng)入院前處理。治療原則為保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。

心梗的治療需與時(shí)間賽跑

心梗治療目的是挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積。再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。再灌注治療時(shí)需要注意時(shí)間窗，一旦錯(cuò)過最佳治療時(shí)間后果不堪設(shè)想。

（1）直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

直接PCI的時(shí)間窗為心肌梗死后12小時(shí)內(nèi)。對(duì)于首診醫(yī)院有直接PCI條件的，直接PCI應(yīng)在就診90分鐘內(nèi)開始，對(duì)于轉(zhuǎn)診患者最好在120分鐘內(nèi)開始。如接診醫(yī)院無(wú)法滿足上述條件，則藥物溶栓可能是首選的再灌注治療。對(duì)于有溶栓禁忌證的患者，直接PCI應(yīng)在限定時(shí)間窗（12小時(shí)）內(nèi)愈快愈好，但未嚴(yán)格限定PCI開始時(shí)間。對(duì)于合并心衰及心源性休克的患者，應(yīng)盡快開始直接PCI，不用考慮時(shí)間窗限制。對(duì)于發(fā)病后12～24小時(shí)內(nèi)仍有缺血的患者，直接PCI還是合適選擇。急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理。對(duì)心源性休克患者不論發(fā)病時(shí)間都應(yīng)行直接PCI治療。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。

（2）溶栓治療

如無(wú)急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張時(shí)，若患者無(wú)溶栓治療禁忌證，對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。非ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。

急性心肌梗死的具體治療措施

1、監(jiān)護(hù)和一般治療

無(wú)并發(fā)癥者急性期絕對(duì)臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。

2、鎮(zhèn)靜止痛

小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮（安定）口服。

3、調(diào)整血容量

入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補(bǔ)液，注意出入量平衡。

4、再灌注治療，縮小梗死面積

再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動(dòng)脈再通，患者獲益越大?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。因此，對(duì)所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。

5、藥物治療

持續(xù)胸痛患者若無(wú)低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無(wú)禁忌證的患者均應(yīng)口服阿司匹林，置入藥物支架患者應(yīng)服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。應(yīng)用rt-PA溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3～5天。對(duì)無(wú)禁忌證的患者應(yīng)給與?阻滯劑。對(duì)無(wú)低血壓的患者應(yīng)給與腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑（ACEI），對(duì)ACEI不能耐受者可應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。對(duì)β受體阻滯劑有禁忌證（如支氣管痙攣）而患者持續(xù)有缺血或心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)伴快速心室率，而無(wú)心力衰竭、左室功能失調(diào)及房室傳導(dǎo)阻滯的情況下，可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者均應(yīng)給與他汀類藥物。

6、抗心律失常

偶發(fā)室性早搏可嚴(yán)密觀察，不需用藥；頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過速（室速）時(shí)，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；效果不好時(shí)可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時(shí)，盡快采用直流電除顫。對(duì)緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射；Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可安置臨時(shí)起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和快心室率心房顫動(dòng)可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對(duì)心室率快、藥物治療無(wú)效而影響血液動(dòng)力學(xué)者，應(yīng)直流電同步電轉(zhuǎn)復(fù)。

7、急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療

肺水腫時(shí)應(yīng)吸氧，靜脈注射嗎啡、速尿，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注，如能維持血壓，可在嚴(yán)密觀察下加用小量硝普鈉。藥物反應(yīng)不佳時(shí)應(yīng)在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)支持下行直接PCI，若冠狀動(dòng)脈造影病變不適于PCI，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。

8、出院前評(píng)估及出院后生活與工作安排

出院前可進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、放射性核素檢查，發(fā)現(xiàn)有癥狀或無(wú)癥狀性心肌缺血和嚴(yán)重心律失常，了解心功能，從而估計(jì)預(yù)后，決定是否需血管重建治療，并指導(dǎo)出院后活動(dòng)量。

出院后2～3個(gè)月，可酌情恢復(fù)部分工作或輕工作，以后，部分患者可恢復(fù)全天工作，但要避免過勞或過度緊張。

9、家庭康復(fù)治療

急性心肌梗死患者，在醫(yī)院度過了急性期后，對(duì)病情平穩(wěn)、無(wú)并發(fā)癥的患者，醫(yī)生會(huì)允許其回家進(jìn)行康復(fù)治療。

（1）按時(shí)服藥，定期復(fù)診；保持大便通暢；堅(jiān)持適度體育鍛煉。

（2）不要情緒激動(dòng)和過度勞累；戒煙限酒和避免吃得過飽。