神經(jīng)源性仰臥位高血壓（nSH）

神經(jīng)源性直立性低血壓（nOH）

帕金森病（PD）

多系統(tǒng)萎縮（MSA）

心血管自主神經(jīng)功能衰竭患者經(jīng)常發(fā)生神經(jīng)源性仰臥位高血壓（neurogenicsupinehypertension，nSH），即仰臥位高血壓，在大多數(shù)情況下與神經(jīng)源性直立性低血壓（nOH）同時存在，患者常就診于心臟科或神經(jīng)科，尤其是就診于與運動障礙相關(guān)的醫(yī)師及專家，但初級保健醫(yī)師可能會在臨床工作中首先接觸并鑒別出潛在的nSH患者。

2018年，美國自主神經(jīng)學(xué)會（AAS）和歐洲自主神經(jīng)學(xué)會聯(lián)合會（EFAS），就心血管自主神經(jīng)功能衰竭背景下nSH的定義和診斷達成專家共識（ClinAutonRes.2018Aug;28（4）：355-362。）；旨在為遇到nSH疑似患者和（或）最終確診為nSH患者的臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)。

大約一半的nOH患者會發(fā)展為nSH，其程度可能很嚴(yán)重，在睡眠中持續(xù)數(shù)小時。nSH不同于原發(fā)性高血壓，因為大多數(shù)nSH患者坐位的血壓是正常的，站立時可能出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓。到目前為止，nSH的診斷還沒有達成共識的標(biāo)準(zhǔn)，限制了目前對其的認識、流行病學(xué)、預(yù)后意義及進展。

專家共識的結(jié)論：

AAS和EFAS的專家代表認為，nOH患者，在仰臥位休息至少5min后測得的nSH為收縮壓≥140mmhg和/或舒張壓≥90mmhg。專家共識建議采用：輕度、中度和重度三種程度評價。家庭血壓監(jiān)測和24小時動態(tài)血壓監(jiān)測為定制的臨床管理提供了相關(guān)信息。建立以專家為基礎(chǔ)制定的nSH診斷標(biāo)準(zhǔn)，有助于規(guī)范nSH的診斷，更好地了解nSH的流行病學(xué)、預(yù)后和治療。

仰臥位高血壓定義：

在確診為神經(jīng)源性直立性低血壓的患者中，nSH被定義為收縮壓在仰臥位休息至少5分鐘后測量≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。

輕度nSH：收縮壓140–159mmHg或舒張壓90–99mmHg

?中度nSH：收縮壓160–179mmHg或舒張壓值為100–109mmHg。

?嚴(yán)重nSH：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg。

夜間高血壓定義：

特征是夜間平均血壓比白天平均血壓值降低<10%。與白天相比，夜間的平均血壓沒有下降或甚至增加。

A。生理性夜間血壓下降（勺型）B。非勺型；C。夜間臥位高血壓（反勺型）。注意清晨出現(xiàn)的嚴(yán)重低血壓。

藍色區(qū)域表示脈壓，綠色線表示平均血壓

仰臥位高血壓的臨床特征

nSH大多無癥狀或只引起非特異性的主訴。nSH最主要、最具臨床意義和最直接的后果是睡眠時壓力性鈉尿（pressurenatriuresis）加重，導(dǎo)致夜尿癥、睡眠障礙、夜間容量減少和早晨的神經(jīng)源性直立性低血壓惡化。仰臥位高血壓誘發(fā)的這種夜間壓力性鈉尿癥，會增加患者起床排空膀胱時的摔倒風(fēng)險。

nSH可能導(dǎo)致高血壓急癥，例如腦出血、缺血性中風(fēng)、急性肺梗死、肺水腫和心肌梗死。盡管這些臨床事件的發(fā)生尚未得到系統(tǒng)的研究。nS的急性心血管并發(fā)癥主要與誘發(fā)或加重nSH的藥物有關(guān)。

有關(guān)心血管自主神經(jīng)功能衰竭對帕金森?。≒D）和多系統(tǒng)萎縮（multiplesystematrophy

，MSA）患者的長期影響的研究表明，這兩類患者發(fā)生心血管疾病、腎臟疾病和腦血管疾病的風(fēng)險明顯增高。同樣，糖尿病患者若合并繼發(fā)性心血管自主神經(jīng)功能衰竭，與非糖尿病患者相比，左室肥厚、腎病和血管及腦血管疾病的患病率較高。

目前尚不清楚上述風(fēng)險的增加在多大程度上與導(dǎo)致自主神經(jīng)功能衰竭的疾病本身有關(guān)，又有多少與血壓調(diào)節(jié)異常直接相關(guān)。同樣不清楚的是，nOH或nSH是否為兩者聯(lián)合引起的血壓波動。

仰臥位高血壓的流行病學(xué)

考慮到診斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致性，34–46%的帕金森病患者和37%的MSA患者出現(xiàn)nSH。在伴有神經(jīng)源性直立性低血壓的帕金森病患者中，nSH的發(fā)生率增加到50%，支持nOH和nSH之間病因?qū)W聯(lián)系的假設(shè)。帕金森?。?8%）和MSA（高達75%）患者經(jīng)常出現(xiàn)夜間血壓下降。

nSH在單純自主神經(jīng)功能衰竭（PAF）中的患病率為48-70%。在高達86%的PAF患者中，有一種異常的、非勺型的夜間血壓曲線。

到目前為止，還沒有關(guān)于糖尿病中nSH的流行病學(xué)研究，但是在1型和2型糖尿病患者中，神經(jīng)源性直立性低血壓的存在與夜間血壓升高之間有著顯著的聯(lián)系

nSH在遺傳性和獲得性淀粉樣變以及其他類型的自主神經(jīng)病變中的患病率尚不清楚。臨床上，獲得性淀粉樣變（AL）和nOH患者常出現(xiàn)相對較低的仰臥位血壓，這可能與心血管淀粉樣沉積有關(guān)。

病理生理學(xué)

用于糾正神經(jīng)源性直立性低血壓的藥物可能會誘發(fā)或加重nSH，從而給管理帶來挑戰(zhàn)。然而，在沒有治療低血壓的情況下也可以發(fā)生nSH，這反映了多種因素導(dǎo)致nSH的可能性，包括在動脈壓力反射弓的傳入、中樞和傳出通路中，腎素-血管緊張素-醛固酮軸的破壞，或由于交感神經(jīng)傳遞受損，血管腎上腺素受體水平的去神經(jīng)超敏性（denervationsupersensitivity）。

在嚴(yán)重壓力反射損傷的情況下，神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素導(dǎo)致MSA的nSH，其特征是大多數(shù)情況下表現(xiàn)為神經(jīng)節(jié)前交感神經(jīng)的支配喪失，而節(jié)后交感神經(jīng)纖維對心臟和血管的支配保留。

單純自主神經(jīng)功能衰竭患者的循環(huán)去甲腎上腺素水平非常低。矛盾的是，在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性降低的情況下，血管緊張素II和醛固酮受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)增加。相反，由于原發(fā)性心血管自主神經(jīng)功能衰竭，在nSH患者中未觀察到一氧化氮介導(dǎo)的血管舒張功能受損

仰臥位高血壓的診斷

所有新診斷為神經(jīng)源性直立性低血壓的患者，應(yīng)在診斷之后定期進行nSH篩查，尤其是如果他們開始使用了糾正低血壓藥物，或增加了劑量，以及每晚多次出現(xiàn)夜尿癥或出現(xiàn)腳踝水腫時。

應(yīng)在患者采取仰臥姿勢后立即測量血壓，然后在患者仰臥休息至少5分鐘后再次進行診室血壓測量。這可與站立試驗相結(jié)合。對于不能站立數(shù)分鐘的患者，可首選模擬從躺著到站立姿勢的傾斜臺試驗（tilttableexamination）。

需要注意的是，這里列出的定義nSH的標(biāo)準(zhǔn)僅適用于確診為神經(jīng)源性直立性低血壓的患者：如果存在，兩種情況通常在同一測試中得到驗證。

nSH的診斷也應(yīng)獨立于坐位血壓值，在心血管自主功能衰竭患者中，坐位血壓可能從高血壓值到正?；虻脱獕褐挡坏?。

除了診室血壓篩查外，建議患者自己在家進行血壓測量和記錄，以進一步了解血壓的晝夜變化。盡管心血管自主神經(jīng)功能衰竭患者的家庭血壓自我監(jiān)測方案尚未得到驗證，但我們建議在首次診斷時每天記錄3次血壓（清晨、午餐后、睡前），以仰臥、坐姿和站立的姿勢，持續(xù)1周。在開始或適應(yīng)任何nOH或nSH治療后，應(yīng)重復(fù)相同的家庭血壓測量方案，以監(jiān)測治療效果和觀察潛在的副作用。白天仰臥位和坐位血壓值的比較對于選擇治療策略特別有價值：如果nSH患者坐位時血壓值正常，那么可選擇簡單的非藥理學(xué)方法，例如白天避免仰臥位。

如果診室血壓篩查或家庭血壓記錄提示nSH，建議進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，以確定夜間高血壓的存在，并記錄夜間達到的絕對血壓水平。24h-ABPM還可以提供日?；顒又衝OH嚴(yán)重程度或“餐后低血壓”的信息，從而幫助制定血壓管理的制度。

在解釋心血管自主神經(jīng)功能衰竭患者的24小時ABPM數(shù)據(jù)時，需要考慮其他因素：

–日常生活中的一些活動可能會導(dǎo)致血壓嚴(yán)重下降。應(yīng)指導(dǎo)患者在檢查日編寫一份活動日記，報告服藥時間（尤其是降壓藥和抗低血壓藥）、膳食、體力活動和夜間起床時間（例如使用廁所）。

–白天血壓的極度下降會使白天的平均血壓值降低，從而導(dǎo)致高估夜間血壓升高的百分比。相反，夜間站立或上廁所可能導(dǎo)致夜間血壓下降，這可能導(dǎo)致低估夜間血壓的上升。由于這些原因，無論是夜間血壓升高的百分比，還是夜間血壓絕對值，在診斷和調(diào)整nSH治療策略時均應(yīng)予考慮。雖然夜間血壓不降低和升高與長期的終末器官損害有關(guān)，但仰臥時達到的血壓絕對值更與高血壓緊急情況的發(fā)生相關(guān)。

–睡在頭向上傾斜12°（或更高，如果允許的話）的床上是一個有效的非藥物治療策略。整張床傾斜睡覺可以通過誘導(dǎo)夜間心臟水平以下的靜脈淤積來減輕夜間nSH的嚴(yán)重程度。只抬起床頭睡覺似乎對降低夜間血壓效果較差。因此，在解釋24h-ABPM數(shù)據(jù)時，應(yīng)密切注意床的角度。

–心血管自主神經(jīng)功能衰竭的患者，尤其是在PD和MSA的情況下，可能會出現(xiàn)睡眠片段（sleepfragmentation）或睡眠呼吸障礙，這兩種情況都與高血壓的發(fā)生有關(guān)。如果根據(jù)臨床病史或24h-ABPM數(shù)據(jù)懷疑睡眠呼吸障礙，需要有針對性的診斷性檢查。

–在10–35%的原發(fā)性高血壓患者中，夜間血壓可能在短期內(nèi)發(fā)生變化，心血管自主神經(jīng)功能衰竭患者24小時血壓讀數(shù)的可重復(fù)性仍有待研究。這可能很重要，因為BP可以在多種因素的影響下于一天之中波動。

最后，如果一個不知道有任何自主神經(jīng)障礙的患者有夜間血壓升高的記錄，篩查nOH可能是必要的。同樣地，如果病人仰臥時血壓升高——例如在醫(yī)院或急癥護理環(huán)境中——也應(yīng)該測量坐位血壓，如果收縮壓差超過10毫米汞柱，也應(yīng)該測量站立時的血壓。否則，nSH可能會被誤認為原發(fā)性高血壓，如果僅根據(jù)仰臥位血壓值來決定治療，藥物治療可能會惡化未被識別的nOH。

展望

2019年3月，AAS、EFAS聯(lián)合歐洲高血壓學(xué)會（ESH）聯(lián)合發(fā)布了神經(jīng)源性直立性低血壓患者仰臥位高血壓的管理聲明。該聲明提到了未解決的問題及未來研究方向：

1。尚需更多研究來證明仰臥位高血壓對心腦血管、腎臟發(fā)病率和死亡率的影響程度。

2。尚需進行研究仰臥位高血壓對小動脈壁和血管床的結(jié)構(gòu)影響。

3。尚需進行非藥理學(xué)和藥理學(xué)方面的長期研究。

4。應(yīng)更為詳細地探討仰臥位高血壓治療對改善夜尿癥、睡眠質(zhì)量和體位性低血壓作用。

5。評估直立性低血壓治療加重仰臥位高血壓的可能性。選擇性加強直立性低血壓的治療。

6。個體化管理建議需整合更精確的心血管風(fēng)險評估、療效和安全性數(shù)據(jù)等。