鄧鐵濤教授以心脾相關(guān)學(xué)說診治冠心病醫(yī)案

　　鄧鐵濤教授在胸痹心痛的論治上提出心脾相關(guān)學(xué)說，靈活運(yùn)用調(diào)脾護(hù)心法，積累了豐富的治療冠心病、胸痹心痛的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹幾個(gè)臨床案例如下。>>>>>國醫(yī)大師鄧鐵濤養(yǎng)生重養(yǎng)心養(yǎng)德 堅(jiān)持冷熱水交替洗澡

　　奇某（英國人），男，48歲。

　　初診：1972年9月1日。

　　病史：患者到達(dá)廣州后第2天，到各處參觀訪問，甚為勞累。入院前1小時(shí)，于大便過程中突感心前區(qū)壓榨痛，放射至雙上臂，疼痛持續(xù)不減，冒冷汗，面色蒼灰，無發(fā)紺，神倦，神志清楚，無惡心嘔吐。有眼底動(dòng)脈硬化、膽固醇較高病史，但無心絞痛史，有潰瘍病史。白細(xì)胞16.9 ×109/L，血沉106mm /h，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 140U，血清膽固醇 260mg% 。胸部透視：主動(dòng)脈心型，雙肺清晰。心電圖示：急性后壁心肌梗塞。西醫(yī)診斷：①冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。②急性后壁心肌梗塞伴再發(fā)急性前側(cè)壁心肌梗塞。③陣發(fā)性室性期前收縮伴三聯(lián)律。次日請中醫(yī)會診。

　　診查：癥見心前區(qū)隱痛，咳嗽，痰多，口干喜熱飲，面色蒼白，脈緩滑，舌有裂紋，質(zhì)嫩有瘀點(diǎn)，苔白滑。

　　辨證：胸痹證，屬心陽虛，痰瘀閉阻。

　　治法：補(bǔ)心氣、祛瘀逐痰。以溫膽湯加高麗參、田七末。

　　處方：竹茹10克，法夏10克，枳殼6克，云苓15克，橘紅6克，炙甘草5克，田七末3克（分2次沖服），高麗參6克（另燉服）。

　　二診：入院第3天伴再發(fā)急性前側(cè)壁心肌梗塞，呈心源性休克前期狀態(tài)。癥見左胸疼痛，表情痛苦，面色蒼白，大汗淋漓，四肢逆冷，惡風(fēng)毛豎，脈微弱，舌黯滯有瘀點(diǎn)，舌中有少許灰白苔。為心陰心陽兩虛，痰瘀閉阻。擬補(bǔ)心氣，養(yǎng)心陰，活血除痰法。予四君子湯合生脈散、失笑散加減。

　　處方：西洋參15克（另燉），麥冬6克，五味子10克，橘紅5克，云苓10克，炙甘草6克，火麻仁12克，扁豆花10克，枳殼5克，田七末3克（沖），蒲黃10克，五靈脂10克。3天后去火麻仁、扁豆花，加高麗參6克（另燉）。連服3天。住院第9天，病情好轉(zhuǎn)，脈弦數(shù)，較前稍有力，舌質(zhì)尚黯（但較前轉(zhuǎn)鮮），中有厚濁苔。上方去枳殼，加竹茹10克、棗仁12克、法夏6克，連服近1個(gè)月。

　　此后進(jìn)入恢復(fù)期，各癥好轉(zhuǎn)，無自覺不適，精神、食欲亦好，二便如常，脈緩，間有結(jié)象，舌質(zhì)紅潤，仍有少許裂紋，苔薄白。補(bǔ)氣健脾，佐以除痰導(dǎo)滯。

　　處方：高麗參10克（另燉），白術(shù)15克，云苓12克，炙甘草6克，黃芪15克，枳殼5克，淮山18克，桔梗10克，雞內(nèi)金10克。

　　上方藥連服約1個(gè)月后出院。1年后患者愛人再度來院表示感謝，并謂患者出院后情況一直良好。

　　按語：心肌梗塞，多由冠心病發(fā)展而致的危重疾病，病理機(jī)制多為心絡(luò)閉阻不通，致使心之氣血亂逆，危在旦夕之間。此病本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為心陽虛，心陰虛，或陰陽俱虛；標(biāo)實(shí)或?yàn)轲?，或?yàn)樘?，或?yàn)樘叼龌ヒ姟８鶕?jù)筆者的臨床觀察，心肌梗塞以痰瘀閉阻最為多見。

　　心肌梗塞的發(fā)生，是標(biāo)病上升為矛盾的主要方面，一切治療措施都應(yīng)著眼于“通”，心脈得通，病才得愈。筆者通過臨床實(shí)踐體會到，痰瘀閉阻與正氣內(nèi)虛常同時(shí)并見，并且互為因果，息息相關(guān)。所以通法與補(bǔ)法是治療此病不可分割的兩大原則。“通”，有芳香開竅、宣痹通陽、活血化瘀等法；“補(bǔ)”，有補(bǔ)氣、溫陽、養(yǎng)陰等法。臨床是先通后補(bǔ)，還是先補(bǔ)后通，通多補(bǔ)少，或補(bǔ)多通少，或一通一補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，均應(yīng)根據(jù)證型具體情況權(quán)衡而定，不能只知補(bǔ)虛，而忽視疏導(dǎo)痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。

　　根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，筆者祛痰喜用溫膽湯加減，溫膽湯能除痰利氣，條達(dá)氣機(jī)，方中不用枳實(shí)而用枳殼者，是取其寬中下氣，且其力緩不致耗氣傷陰。補(bǔ)氣喜選用黃芪、五爪龍（即五指毛桃根），甚者加人參?；钛鱿灿檬ι?，痛甚者加田七末，或云南白藥之保險(xiǎn)子。兼陰虛者可合生脈散，兼高血壓加珍珠母、草決明等，兼脾虛者合四君子湯，隨證加減，靈活運(yùn)用。