鄧鐵濤教授治療肝炎的臨床經(jīng)驗

　　慢性肝炎反復難愈，而且容易引起肝炎后肝硬化，早期肝硬化與前者的界限在臨床又往往難以截然區(qū)分，怎樣尋找一條有效的根治途徑和方藥，是目前急待解決的課題。國醫(yī)大師鄧鐵濤采用中醫(yī)“實脾”療法對肝炎治療取得很大成效。>>>>>國醫(yī)大師鄧鐵濤養(yǎng)生重養(yǎng)心養(yǎng)德 堅持冷熱水交替洗澡

　　西醫(yī)對本病的認識是：肝炎病毒進入人體后即在肝細胞內復制，繼而釋出病毒顆粒，在潛伏期和急性期引起病毒血癥，并導致機體的一系列免疫反應。甲型肝炎病毒可直接引起肝細胞損傷、炎癥和壞死，在恢復期常被機體免疫反應所清除。無慢性經(jīng)過或病毒攜帶狀態(tài)。乙型肝炎病毒則通過機體免疫反應而引起組織損傷，若免疫反應正常則表現(xiàn)急性黃疸型肝炎，恢復期中病毒被清除而獲得痊愈；若免疫低下則病情較輕微，形成慢性遷延性肝炎和病毒攜帶者；若抑制性T細胞量和質量缺陷，自身抗體產(chǎn)生過而致肝細胞不斷被破壞，則表現(xiàn)為慢性活動性肝炎；若免疫反應亢進，HBsAb產(chǎn)生過早過多，并與HBsAg形成抗體過剩的免疫復合物，導致局部過敏壞死反應，則表現(xiàn)為急性或亞急性重癥肝炎?？梢姍C體的免疫功能正常與否在發(fā)病過程中占有主導作用。

　　各型肝炎的基本肝臟病變特征為彌漫性肝細胞變性、壞死、再生、炎癥細胞浸潤和間質增生。急性肝炎時，肝細胞壞死呈局灶性，慢遷肝炎病變與急性肝炎相似，但程度較輕，慢活肝炎病變則較急性肝炎為重，可形成橋狀壞死，并可發(fā)展為肝硬化。有人囿于西醫(yī)的病理認識，辨證時多著眼于肝，治療亦以調肝為主，或清肝熱，或清肝利濕，或舒肝解郁，或養(yǎng)肝陰，總不離乎肝臟。

　　根據(jù)臟腑學說可知，祖國醫(yī)學所論之肝與西醫(yī)在解剖學上無異，如《醫(yī)學入門》所說："肝之系者，自膈下著右脅肋，上貫膈入肺，中與膈膜相連也。"但從生理上看，則不相同。西醫(yī)所論肝臟，屬消化系統(tǒng)，主要參與三大代謝，是人體中最大的營養(yǎng)加工廠。而從中醫(yī)角度來看，

　　消化、吸收的生理功能除與肝(肝主疏泄而助脾之健運)有關之外，更主要是屬于脾的功能(脾主運化)。再從臨床上來看，慢性肝炎患者大都表現(xiàn)為倦怠乏力、食欲不振、肢體困重、惡心嘔吐、腹脹便溏等一系列脾虛不運之癥，亦有脅痛、脅部不適、頭暈失眠等肝郁的癥狀。因此，本病病位不單在于肝，更重要在于脾，從臟腑辨證而論，應屬肝脾同病而以脾病為主之證。

　　本病的病因病機：若患者濕熱邪氣外襲內蘊于脾胃與肝膽，則發(fā)為急性肝炎；若患者脾氣本虛，或邪郁日久傷脾氣，或肝郁日久橫逆乘脾，或于治療急性肝炎的過程中寒涼清利太過傷及中陽，均可導致脾氣虛虧，而轉變?yōu)槁愿窝?。此時矛盾的主要方面已由邪實(濕與熱)轉化為脾虛(正虛)，故此慢性肝炎之本乃為脾虛。

　　在疾病發(fā)展過程中，由于脾虛不運，可致濕濁內生，濕郁日久則可化熱；或氣血運行失暢，而致瘀血內留；或氣血生化之源不足，陽損及陰，而致肝陰不足；或脾虛及腎，而致脾腎兩虛。臨床上則可出現(xiàn)各種相應的兼夾證候。但脾氣虛這一基本證候，始終作為共性而在絕大多數(shù)的慢性肝炎患者身上表現(xiàn)出來。

　　從論治的角度來看，根據(jù)《難經(jīng)·七十七難》：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣?！睆堉倬百澇纱苏f，于《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病篇》中說：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。”根據(jù)這一寶貴的理論，治肝炎應注意“實脾”，故提出健脾補氣，扶土抑木以治療慢性肝炎的總原則。

　　筆者在“實脾”這一思想指導下，積累了一些經(jīng)驗，擬一方名“慢肝六味飲”，方藥配伍如下：黨參(或太子參)15-30克，云茯苓15克，白術12一15克，甘草5克，川萆解10克，黃皮樹葉15-30克。本方取四君子湯補脾氣健運脾陽以“實脾”，用黃皮樹葉以疏肝解毒行氣化濁，川萆解入肝胃兩經(jīng)升清而降濁。本方適于單純脾氣虛型的慢性肝炎患者。臨床癥候為面色淡白、少氣自汗，倦怠乏力，身重，食欲不振，脅部不適感，腹脹便溏，舌淡嫩，或舌體胖有齒印、苔白或兼濁，脈虛弱。

　　若患者同時有其他兼夾證候出現(xiàn)時，則可根據(jù)辨證所得，采取適當?shù)募嬷畏?，在上方的基礎上加減用藥，其加減法為：

　　脾虛較甚，并見氣短聲低，精神不振的，加黃芪15—25克。

　　兼濕濁上泛，并見脘悶，惡心嘔吐，舌苔厚濁，脈緩滑者，加法夏10克、砂仁3克以和胃降濁。

　　若濕濁中阻，以身肢困重，腹脹便溏明顯者，加苡仁15克、白蔻仁6克以通陽除濕。

　　兼肝氣郁結，并見脅痛較明顯，易急躁，頭暈，頭痛、脈兼弦者，加素馨花10克、郁金10克以舒肝解郁。

　　兼肝陰不足，并見頭目眩暈，失眠多夢，舌邊尖紅，苔少，脈弦細弱稍數(shù)者，加桑寄生30克(或桑椹15克)、旱蓮草12克、女貞子(或五味子)12克，以太子參20克易黨參，去川萆解，以養(yǎng)肝陰。

　　兼腎陰虛，并見面白唇紅，頭暈，睡眠不佳，口干咽燥，腰膝酸痛，舌質紅嫩，苔薄白或苔少，脈細數(shù)而弱者，加首烏30克、山萸肉12克、熟地20克、桑寄生30克、旱蓮草12克，以太子參18克易黨參、淮山藥12克易白術。

　　兼腎陽虛，并見面色青白或晦黯，精神不振，腰腿酸痛，四肢欠溫，脈兼遲或稍沉者，加杜仲15克、巴戟12克、肉桂2克(局服)、楮實子10克，以溫補腎陽。

　　兼血瘀阻絡、并見面色黧黑或唇色紫黯，脅痛明顯，脅下徵塊(肝大，質較硬易捫及)，舌質紫暗，或有瘀點。脈弦緩或澀者，加丹參15克、茜根12克、桃仁10克、庶蟲(又稱土鱉)10克，以活血祛瘀。

　　兼濕郁化熱，并見有口苦．小便黃濁，或輕度黃染，或低熱，舌嫩紅，苔黃白厚濁，脈虛數(shù)者，加金錢草25克、田基黃(或雞骨草)25克、土茵陳25克，以太子參18克易黨參，以清利濕熱。

　　上述治法，總的原則不離健脾，組方的核心是四君子湯加川萆解、黃皮樹葉。這是筆者通過長期的臨證、科研，摸索到脾虛是慢性肝炎的共性而確立的。隨證加減則按辨證論治之原則處理。

　　至于慢性肝炎之肝臟腫大而稍硬者，按中醫(yī)理論應屬于徵塊(或稱積塊)，多因氣滯血瘀內結所致，宜用祛瘀藥物治療。50年代參與慢性肝炎之研究，該研究組不管臨床分型如何。在治療162例中，治方均配有丹參、桃仁、庶蟲，或鱉甲、龜板、牡蠣之類祛瘀及軟堅藥。但近10多年來筆者通過對脾胃學說及祛瘀療法的深入研究，認為血瘀的形成，除氣滯、熱迫之外，還有一重要原因是氣虛(心或肺或脾氣虛)。其機理是氣虛---推動無力---氣血運行遲滯---血瘀。而慢性肝炎患者單有肝大，肝質尚柔軟或不易捫及，且無其他血瘀表現(xiàn)時，脾氣虛是矛盾的主要方面，只有補氣健脾促使脾功能的恢復，腫大的肝臟才會隨病情的好轉而恢復正常。此時不宜過早使用祛瘀藥物，因祛瘀藥物多有傷氣、破氣作用，若囿于肝腫大而過早使用反不利于治療。只有當肝質較硬易于捫及，或并見有面黯、唇紫、舌紫黯或有瘀斑瘀點、脈澀等，揭示矛盾主要方面已轉為血瘀時，才可加入祛瘀藥。但"氣為血帥"，此是仍需在補氣運脾的基礎上使用祛瘀藥。