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護理查房后的書面書寫通常包括基本信息、病情介紹、護理評估、護理問題、護理措施、護理效果及總結(jié)等。 1.基本信息：患者姓名、性別、年齡、床號、住院號等。 2.病情介紹：簡要描述患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷等。 3.護理評估：涵蓋生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)、皮膚狀況等。 4.護理問題：明確提出患者存在的護理問題，如疼痛、焦慮、睡眠障礙等。 5.護理措施：針對每個護理問題制定的具體措施，如疼痛管理的方法、心理疏導(dǎo)的方式等。 6.護理效果：記錄護理措施實施后的效果，是否達到預(yù)期目標(biāo)。 7.總結(jié)：對本次護理查房進行總結(jié)，提出改進和優(yōu)化的方向。 護理查房后的書面書寫是對護理工作的梳理和總結(jié)，有助于提高護理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

可以去看看以前的紀(jì)錄.應(yīng)該每年都有范例.另外可以請教老師.沒有專業(yè)和病種,沒有辦法給你具體分析.你可以去百度以下.也可上護士網(wǎng).祝你工作順利.

你好,下面是手術(shù)室護理?？撇榉康挠涗?希望對你能有所幫助：時間：2009年10月12日上午8：30時　　地點：護理辦公室　　參加人員：護士長,護甲（巡回1是老護士）,小王（巡回2是新護士）,小李（洗手護士是新護士）,護乙（老護士）,護丙（老護士）.　　手術(shù)病例：剖腹產(chǎn)術(shù)　　護士長：大家術(shù)前準(zhǔn)備做完了吧.手術(shù)9：30時開始,我們利用半個小時對這臺剖腹產(chǎn)手術(shù)進行術(shù)前查房.首先巡回護士介紹一下病人的情況.　　護甲：手術(shù)通知單是昨天下的,為擇期手術(shù).產(chǎn)婦26周歲,足月雙胎妊娠,B超顯示右側(cè)胎兒為無腦兒,未動產(chǎn).下肢水腫+++.左側(cè)胎心136次/分,右側(cè)胎心140次/分.平時身體健康.乙肝表面抗原陽性.無其它傳染病史.無手術(shù)史.血型A,RH陽性.對青霉素有過敏史.今日未進飲食.　　護士長：小王這樣的病人需要做那些護理計劃?術(shù)前要做好哪些準(zhǔn)備?　　小王：1》因胎兒有異常,病人會有一定的心理壓力.首先要注意病人的心理護士,解除病人的緊張情緒.2》雙胎使子宮巨增,可能會發(fā)生子宮收縮不好,要備好繃帶,以防做宮腔填塞時用.做好輸血的準(zhǔn)備.3》做好新生兒的搶救工作.4》病人乙肝表面抗原陽性,術(shù)前要備好消毒液.做好術(shù)中和術(shù)后的消毒隔離.　　5》病人對青霉素有過敏史,屬于過敏性體質(zhì).術(shù)中用藥時要注意觀察有無過敏反應(yīng).　物品準(zhǔn)備有：繃帶,輸血用物,搶救新生兒的藥物和1ml小注射器,吸痰管.一次性腳套,消毒液　　護士長：還有補充的嗎?　　護乙：麻醉完畢要注意病人的體位,防止發(fā)生‘仰臥位低血壓綜合征’.護士長：小李,為什么孕婦有可能發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征”呢?一般應(yīng)該哪側(cè)臥位.　　小李：因為增大的子宮在仰臥位容易壓迫孕婦下腔靜脈,因而阻礙血流回心,使血壓降低.特別是巨大兒和雙胎更要注意,在擺體位時應(yīng)該使病人稍向左側(cè).　　護士長：孕,產(chǎn)婦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征,不僅對其本身不利,發(fā)生體位性休克,難產(chǎn),而且對胎兒也有危害.胎兒因孕母血壓低,胎盤供血減少,影響氧的供給,因此在麻醉完畢翻身仰臥時要特別注意觀察.左側(cè)臥位30度,減輕子宮對腹部大血管的壓迫,預(yù)防術(shù)中低血壓的發(fā)生.因為孕婦增大的子宮大部分是呈右旋,而下腔靜脈在脊柱前右側(cè),左側(cè)臥位可減輕對下腔靜脈的壓迫,從而達到防治的目的.可是,也要注意觀察,有少數(shù)子宮偏左,如果取左側(cè)臥位,則反倒壓迫下腔靜脈而發(fā)生低血壓綜合征,這種情況應(yīng)采取右側(cè)臥位.小王,你回答在接下新生兒給他（她）吸痰時哪側(cè)臥位較好?　　小王：哪側(cè)都可以吧,要注意頭高腳低側(cè)臥位.　　護士長：護丙她說的對嗎?　　護丙：也對,不過最好是左側(cè)臥位.因為在清理呼吸道時左側(cè)臥位具有解剖學(xué)優(yōu)點.側(cè)臥位可因重力的作用使黏液聚集在頰部,保持呼吸道通暢.而左側(cè)臥位又可以防止由于右側(cè)支氣管粗短,吸入異物機會多的危險.　　護士長：護丙說的很好,在搶救新生兒時要注意這點.大家在手術(shù)中還要注意一點,無腦兒無生存意義,在取出時洗手護士注意協(xié)助手術(shù)醫(yī)生要根據(jù)情況合理處置.防止其哭聲影響病人的情緒.小李負責(zé)協(xié)助接老大（先出的孩子）.護甲負責(zé)協(xié)作接小的（后出的孩子）.繃帶準(zhǔn)備了幾個?　　護甲：10個.　　護士長：可以.護丙你去檢查一下她們的準(zhǔn)備工作.（入手術(shù)間檢查術(shù)前準(zhǔn)備）　　護丙：藥品和物品準(zhǔn)備齊全.　　護士長：好,準(zhǔn)備接病人.