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肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行二次手術(shù)，可能由多種原因?qū)е?，包括結(jié)石殘留、膽管狹窄、膽汁淤積、膽道感染以及個(gè)體的結(jié)石復(fù)發(fā)傾向等。預(yù)防措施主要有合理飲食、定期復(fù)查、積極治療基礎(chǔ)病等。治療方法包括手術(shù)、藥物及其他輔助治療。 1. 結(jié)石殘留：首次手術(shù)未完全清除結(jié)石，殘留結(jié)石繼續(xù)生長(zhǎng)導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。 2. 膽管狹窄：膽管結(jié)構(gòu)異常，影響膽汁正常流動(dòng)，易形成結(jié)石。 3. 膽汁淤積：膽汁排出不暢，膽汁成分沉積形成結(jié)石。 4. 膽道感染：炎癥刺激膽管，增加結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)。 5. 個(gè)體因素：某些人的體質(zhì)或生活習(xí)慣容易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。 總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療和預(yù)防需要綜合考慮多種因素?；颊邞?yīng)遵循醫(yī)生建議，保持良好的生活和飲食習(xí)慣，定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)措施。

你好肝內(nèi)膽管結(jié)石病及診斷一,肝內(nèi)膽管結(jié)石病的流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)理肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石.可以單獨(dú)存在,也可以與肝外膽管結(jié)石并存.該病多見(jiàn)于遠(yuǎn)東及東南亞地區(qū),包括中國(guó),日本,朝鮮,菲律賓,泰國(guó),印度尼西亞和馬來(lái)西亞等國(guó)家.在我國(guó)沿海地區(qū),西南地區(qū)及香港,臺(tái)灣等地區(qū)發(fā)病率較高.其發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染,寄生蟲(chóng)感染及膽汁滯留有關(guān).感染導(dǎo)致結(jié)石形成的首要因素,感染的原因常見(jiàn)的是膽道寄生蟲(chóng)感染和復(fù)發(fā)性膽管炎,差不多所有的肝內(nèi)膽管結(jié)石病病人的膽汁培養(yǎng)均可檢出細(xì)菌；感染細(xì)菌主要是來(lái)源于腸道,常見(jiàn)的細(xì)菌是大腸桿菌及厭氧菌.大腸菌屬和一些厭氧菌感染時(shí)產(chǎn)生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時(shí)產(chǎn)生內(nèi)生性葡萄糖醛酸苷酶,能使結(jié)合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著.膽汁滯留是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成必要條件,只有在膽汁滯留的條件下,膽汁中的成分才能沉積并形成結(jié)石.引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠(yuǎn)端膽管內(nèi)壓力升高,膽管擴(kuò)張,膽流緩慢,有利于結(jié)石的形成.此外,膽汁中的粘蛋白,酸性粘多糖,免疫球蛋白等大分子物質(zhì),炎性滲出物,脫落的上皮細(xì)胞,細(xì)菌,寄生蟲(chóng),膽汁中的金屬離子等,均參與結(jié)石的形成.2,肝內(nèi)膽管結(jié)石病的診斷（一）肝內(nèi)膽管結(jié)石病的臨床特點(diǎn)肝內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的不同,其臨床表現(xiàn)可以是多方面的,從早期的無(wú)明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石,至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化,肝萎縮,肝膿腫等的晚期病例,故臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜.其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎,包括膽道梗阻三聯(lián)癥（疼痛,寒戰(zhàn)發(fā)熱,黃疸）重癥膽管炎的5聯(lián)癥.其臨床特點(diǎn)有：1,發(fā)病年齡30-50歲；2,上腹部疼痛,可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛,有的病人疼痛不明顯,而寒戰(zhàn)發(fā)熱非常厲害,周期發(fā)作；3,可有長(zhǎng)期的膽道病史,或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱,黃疸的急性膽管炎史；4,患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適,常放射至背,肩部；5,一側(cè)肝管梗阻時(shí),可無(wú)黃疸或黃疸甚輕；6,合并有重癥膽管炎時(shí),全身情況比較嚴(yán)重,且急性發(fā)作后恢復(fù)較慢；7,檢查時(shí),肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯,肝臟呈不對(duì)稱性腫大并有壓痛；8,全身狀況受影響明顯,90%病人有低蛋白血癥,1/3病人有明顯貧血；9,晚期有肝,脾腫大及門(mén)脈高壓表現(xiàn).（2）診斷方法肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷,除了在臨床上提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)外,確診主要依靠影像學(xué)的檢查發(fā)現(xiàn).主要應(yīng)用的影像學(xué)技術(shù)有B超,CT和X線膽道造影.1,B超診斷B超是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法,一般估計(jì)診斷準(zhǔn)確率為50%-70%.肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲圖象變化較多,一般要求在結(jié)石遠(yuǎn)端的膽管有擴(kuò)張才能作出肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷,因肝內(nèi)管道系統(tǒng)的鈣化也具有結(jié)石樣的影像表現(xiàn).2,CT診斷因肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是含膽紅素鈣的色素性結(jié)石,鈣的含量較高,故在CT照片能清楚地顯示出來(lái),CT的診斷符合率為50%-60%.CT還能顯示出肝門(mén)的位置,膽管擴(kuò)張及肝臟肥大,萎縮的變化,系統(tǒng)地觀察個(gè)層面CT照片,可以了解結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布的情況.3,X線膽道造影X線膽道造影（包括PTC,ERCP,TCG）是用于肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的經(jīng)典方法,一般均能作出正確的診斷,PTC,ERCP,TCG的診斷符合率為80%-90%,70%-80%,60%-70%.X線膽道造影應(yīng)滿足診斷和手術(shù)的需要,一個(gè)良好的膽道造影片應(yīng)能夠全面了解肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的解剖學(xué)變異和結(jié)石的分布范圍.膽道造影應(yīng)注意以下問(wèn)題：（1）應(yīng)有多方位X線攝片；（2）某一肝段或肝葉膽管不顯影時(shí),應(yīng)注意鑒別,結(jié)石梗阻只是其中的原因之一,應(yīng)作其它檢查進(jìn)行鑒別；（3）不要滿足某一處病變的診斷,因可能會(huì)造成漏診；（4）在分析膽道造影片時(shí),盡可能取得最近的造影片,因病情可能有進(jìn)展.（三）早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病的診斷目前,臨床上治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石病多因出現(xiàn)了膽管炎,膽管狹窄,梗阻,肝萎縮等嚴(yán)重病理改變才就診,盡管肝膽外科影像學(xué)診斷和手術(shù)技術(shù)有了很大的進(jìn)展,但手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率高的現(xiàn)狀仍無(wú)顯著的改善,因此,對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行早期診斷和治療可能是改變這一現(xiàn)狀的關(guān)鍵.早期肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷包括：（1）慢性右上腹部疼痛,不適可排除其它疾?。唬?）B超提示肝內(nèi)膽管結(jié)石（應(yīng)與肝內(nèi)其它管道系統(tǒng)的鈣化鑒別）；（3）CT提示肝內(nèi)有多發(fā)性結(jié)石影,且呈節(jié)段性分布；（4）ERCP證實(shí)某段肝膽管有結(jié)石者.三,肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染；由于肝膽管系統(tǒng)與肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接關(guān)系,重癥肝膽管炎常伴有嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害,甚至導(dǎo)致大片的肝細(xì)胞壞死,成為了良性膽道疾病死亡的主要原因.肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥包括急性期并發(fā)癥和慢性期并發(fā)癥.（一）急性期并發(fā)癥肝內(nèi)膽管結(jié)石病的急性期并發(fā)癥主要是膽道感染,包括重癥肝膽管炎,膽源性肝膿腫及伴隨的感染性并發(fā)癥.感染的誘因與結(jié)石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關(guān).急性期并發(fā)癥不僅死亡率高,而且嚴(yán)重影響手術(shù)效果.（2）慢性期并發(fā)癥肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥包括全身營(yíng)養(yǎng)不良,貧血,低蛋白血癥,慢性膽管炎和膽源性肝膿腫,多發(fā)性肝膽管狹窄,肝葉纖維化萎縮,膽汁性肝硬化,門(mén)脈高壓癥,肝功能失代償,以及與長(zhǎng)期膽道感染和膽汁滯留有關(guān)的遲發(fā)性肝膽管癌.肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥既增加了手術(shù)的困難,也影響手術(shù)效果.4,肝內(nèi)膽管結(jié)石病的外科治療（一）肝內(nèi)膽管結(jié)石病的外科治療原則肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療仍是肝膽外科需要研究的重要課題之一,該病的治療原則是解除梗阻,祛除病灶和通暢引流.這三方面緊密相連,缺一不可,解除結(jié)石和/或狹窄的梗阻是手術(shù)治療的關(guān)鍵；祛除病灶是手術(shù)治療的核心,同時(shí)又常是解除梗阻的重要手段；而通暢引流則是防止感染復(fù)發(fā)和結(jié)石再生的措施,但又必須以解除梗阻和祛除病灶為前提.非手術(shù)治療只有在完成了上述三個(gè)基本要求后才能奏效.（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石病外科治療的基本術(shù)式與選擇1,肝葉切除術(shù)此術(shù)是1958年黃志強(qiáng)教授首先倡導(dǎo)使用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病,以后廣為應(yīng)用.由于切除病變的肝組織,祛除化膿性病灶,增加了手術(shù)的徹底性,有利于提高手術(shù)的療效.肝葉切除包括治愈性肝切除和輔助性肝切除.治愈性肝切除的適應(yīng)癥包括某一肝葉（段）狹窄及結(jié)石,肝膽管多發(fā)性狹窄,或并發(fā)有慢性肝膿腫,或有肝膽管外瘺,或疑有癌變者.輔助性肝切除的目的是以切除肝方葉或肝中葉下段肝組織使肝內(nèi)膽管得到充分的顯露,增加處理肝門(mén)部膽管病變或膽腸吻合的空間.2,膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù)的基本術(shù)式是膽管空腸Roux-Y吻合,其橋攀應(yīng)不少于50cm.膽腸吻合術(shù)的基本前提是祛除病灶和解除結(jié)石或膽管狹窄,否則不應(yīng)進(jìn)行膽腸吻合.膽腸吻合口要求低位,大口徑（如盆式吻合）,粘膜對(duì)粘膜吻合等.3,膽管引流術(shù)膽管引流術(shù)僅適應(yīng)于某些特殊的病例,如急診病人,或合并有門(mén)脈高壓癥的過(guò)渡性手術(shù),或不能耐受肝葉切除等復(fù)雜手術(shù)的高齡病人,或全身情況差的病例.由于需要長(zhǎng)期帶管支撐引流,可促使結(jié)石進(jìn)一步形成,療效較差.膽石癥膽石癥為什么會(huì)成為熱點(diǎn)話題?絕非危育聳聽(tīng),膽石癥真的是一種時(shí)髦病,我們看到不少人捧著藥罐子天天喝藥,還有人4處求醫(yī),打探治療膽石癥的秘方.膽石癥又不是一種只有現(xiàn)代人才得的病,古埃及的法老們就為膽石癥所困擾,可見(jiàn)其歷史悠久.但是膽石癥在當(dāng)今如此之多,以致于成年人尤其是女性只要經(jīng)常感到上腹沉重,腰背及右肩酸脹,打呃,噯氣,就應(yīng)該警惕患上了膽石癥.還有許多被醫(yī)生診斷為胃病的患者經(jīng)年不愈,其實(shí)也是膽石癥在作祟.還有不少膽石癥發(fā)作的病人被誤診為心絞痛,冠心病.膽石癥可以說(shuō)是都市人的流行病.據(jù)統(tǒng)計(jì),大約有10％的成年人患有膽石癥,在中年婦女,膽石癥的發(fā)病率甚至高達(dá)15％.在西方國(guó)家及我國(guó)一些大城市的醫(yī)院中,因膽石癥住院手術(shù)的病人已經(jīng)超過(guò)闌尾炎,成為名副其實(shí)的外科第一疾.什么是膽石癥?簡(jiǎn)短地說(shuō),膽石癥就是膽囊結(jié)石.由于肝臟代謝障礙或膽道運(yùn)動(dòng)功能失常,導(dǎo)致膽汁中的固體成分沉淀,在膽汁流速緩慢,膽汁濃度較高的膽囊里,形成結(jié)石.膽結(jié)石小的如米粒,大的甚至如核桃,可以是一粒,兩粒,也可達(dá)數(shù)千粒.前幾年我們做了一例膽囊切除術(shù),膽囊內(nèi)的結(jié)石競(jìng)有1720粒.一般情況下,結(jié)石一旦形成就會(huì)越積越多,越長(zhǎng)越大.如果有結(jié)石卡在口徑比較細(xì)的膽囊管.就會(huì)引起相當(dāng)劇烈的上腹疼痛,疼痛可以放射到后背及右肩部,病人還常伴有惡心及頻繁的嘔吐(干嘔),用“死去活來(lái)”形容一點(diǎn)也不過(guò)分,這就是通常所說(shuō)的膽絞痛.嚴(yán)重者甚至可發(fā)生膽囊化膿,穿孔,黃疸,胰腺炎等.可不可以服藥把膽石排出來(lái)病人每次發(fā)作膽絞痛都可以說(shuō)是機(jī)體的生理反射機(jī)制在努力想把膽石排出來(lái),或者說(shuō)擠出來(lái).擠到哪里去呢?擠到膽管中.在膽道系統(tǒng)中,膽囊好比一個(gè)水庫(kù),膽總管是膽汁的排出通道,就是膽汁的總出口.我們見(jiàn)到一些病人在幾次三番的膽絞痛發(fā)作后,石頭僥幸從膽管中擠出來(lái),并隨大便排出體外,但這是可遇而不可求的事.由于膽管的開(kāi)口很窄小,更多見(jiàn)的情況是石頭卡在這兒不能排出,這樣病人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的問(wèn)題,如更劇烈的腹痛,發(fā)高熱及黃疸,甚至發(fā)生敗血癥,休克,死亡.由此可知,病人絕不可以服用藥物排石,那樣只會(huì)適得其反,招來(lái)更大的麻煩.可不可以用藥物將結(jié)石溶化掉?藥物溶石的歷史很久遠(yuǎn),人們研究過(guò)形形色色的溶石藥物,以目前療效最確切,毒性相對(duì)較小的熊去氧膽酸來(lái)說(shuō),如果堅(jiān)持服藥一年,大約10％-30％的病人的結(jié)石可完全消失.且不說(shuō)耗時(shí)費(fèi)力,藥物價(jià)格不菲；也不說(shuō)這種藥物有相當(dāng)毒性,最麻煩的是一旦停藥,大多數(shù)病人的膽石又會(huì)重新出現(xiàn),使以前的努力付諸東流.因此此法只適宜用于少數(shù)癥狀很重,體質(zhì)狀況又不容許做膽囊切除術(shù)的病人.至于目前市面上很多號(hào)稱能溶石的藥物,我們沒(méi)見(jiàn)到科學(xué)證據(jù).體外超聲波碎石怎么樣?這是一種新的治療手段.在有選擇的病人中,平均經(jīng)1-2年的治療,絕大多數(shù)病人的結(jié)石可以破碎,被排出體外,約半數(shù)病人的結(jié)石可以排凈.但停止治療之后很多病人的膽囊結(jié)石又會(huì)重新出現(xiàn).而且在排石過(guò)程中,隨時(shí)有碎石掉到膽管中排不出去,從而誘發(fā)危險(xiǎn)的膽總管結(jié)石的可能性,因此采用此種方法應(yīng)該慎重,權(quán)衡利弊.可不可以把結(jié)石掏出來(lái)?回答是可以的.譬如說(shuō)把膽囊切開(kāi)一個(gè)小口,改進(jìn)膽道鏡取出結(jié)石,也可以用鉗子直接取出結(jié)石,再把切口縫上.其實(shí)這是人類(lèi)最古老的治療膽結(jié)石的手段,只是由于弊病甚多,被膽囊切除術(shù)取代了.今天可以說(shuō)這種治療方法,已經(jīng)完全沒(méi)有實(shí)用意義了.切除了膽囊,膽管就會(huì)長(zhǎng)結(jié)石,結(jié)果更可怕,是這樣嗎?這種說(shuō)法毫無(wú)科學(xué)根據(jù).事實(shí)是保留有結(jié)石的膽囊,倒會(huì)增加膽管結(jié)石的機(jī)會(huì).不少膽管結(jié)石的病人,石頭都是從膽囊中掉出來(lái)的,我們稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石.在一些膽囊結(jié)石非常多見(jiàn)而原發(fā)性膽管結(jié)石很少的西方國(guó)家,絕大多數(shù)膽管結(jié)石是繼發(fā)性的,在我國(guó)城市地區(qū)這種現(xiàn)象也很普遍.那么為什么有些病人在膽囊切除術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)又發(fā)現(xiàn)了膽管結(jié)石呢?可能的原因是：1,切除膽囊時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在繼發(fā)性膽總管結(jié)石；2,患者的膽總管結(jié)石確實(shí)是新生出來(lái)的.這種情況比較少見(jiàn).但有一點(diǎn)可以肯定,切除有結(jié)石的膽囊只會(huì)減少膽管長(zhǎng)結(jié)石的危險(xiǎn),而不是相反.切除膽囊對(duì)人體有什么害處?首先絕不應(yīng)輕易切除膽囊,就是說(shuō)膽囊切除術(shù)應(yīng)該有明確的適應(yīng)證,只有經(jīng)過(guò)仔細(xì)研究,認(rèn)為保留有病變,有石頭的膽囊對(duì)病人的危害超過(guò)膽囊的生理功能對(duì)人體的好處時(shí),才應(yīng)去做膽囊切除術(shù).切除膽囊后,由于失去了膽囊儲(chǔ)存膽汁的功能,人的消化功能在短時(shí)間內(nèi)會(huì)受到一定影響,但影響并不大.絕大多數(shù)病人會(huì)逐漸適應(yīng),不會(huì)感到有什么異常.從臨床看,那些手術(shù)前膽囊結(jié)石癥狀輕微,甚或沒(méi)有癥狀者,以及手術(shù)前膽囊功能基本正常者,手術(shù)后容易出現(xiàn)這種消化功能失常；而那些術(shù)前癥狀重,膽囊已經(jīng)喪失正常功能的人,手術(shù)后的消化功能反倒會(huì)改善.得了膽囊結(jié)石一定要開(kāi)刀切除膽囊嗎?打孔手術(shù)是不是更好些?回答是不一定.如上所述,膽石癥的發(fā)病率非常高,有些人確實(shí)沒(méi)有什么明顯癥狀,我們稱之為安靜結(jié)石.對(duì)這些人不妨采取觀望態(tài)度,等待有癥狀時(shí)再說(shuō).由于膽囊結(jié)石的根本發(fā)生原因有兩個(gè)：一個(gè)是肝臟代謝有問(wèn)題,產(chǎn)生的膽汁易于成石；另一個(gè)是膽囊本身有問(wèn)題.我們現(xiàn)在還沒(méi)有可靠的治療這兩個(gè)問(wèn)題的手段,因此即使將膽囊中的結(jié)石拿出來(lái),用不了多久還會(huì)長(zhǎng)出新膽石.在現(xiàn)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的水平下,惟有切除膽囊才能根除膽石癥帶來(lái)的麻煩.這就是為什么膽囊切除術(shù)是最可靠的治療膽石癥的手段的原因.有人形象地將此比喻為“砍倒了樹(shù),鳥(niǎo)才不會(huì)再來(lái)”.雖然不符合生理,但卻是不得已而為之的事.打孔手術(shù)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的俗稱,是90年代新興的手術(shù)方式.它與傳統(tǒng)的開(kāi)刀切膽囊在本質(zhì)上沒(méi)有不同,所不同的只是開(kāi)刀的切口較小,病人恢復(fù)快,痛苦小,因而深受病人歡迎.可以說(shuō)絕大多數(shù)病人均可以通過(guò)這種方法切除膽囊.不過(guò)具體到每一位病人,究竟適合用哪種方法,應(yīng)該由醫(yī)生做出決定.一般說(shuō)來(lái),現(xiàn)今的腹腔鏡膽囊切除術(shù)在安全性及適應(yīng)證方面仍然比不上開(kāi)刀手術(shù),特別是那些情況復(fù)雜的膽囊結(jié)石和有膽道合并癥的病人,仍然以開(kāi)刀手術(shù)較為安全.