真菌病是皮膚科最常見(jiàn)的甲病變，約占所有甲病的1/2[1]。臨床常見(jiàn)的致病菌以皮膚癬菌為主，特別是紅色毛癬菌和指（趾）間毛癬菌，近年來(lái)念珠菌和非皮膚癬菌性絲狀真菌的感染也在上升[2]。不同的菌種對(duì)應(yīng)的抗真菌藥物的敏感性不同，因此在治療甲真菌病時(shí)，盡量明確致病真菌，有的放矢的選擇更有效的抗真菌藥可以提高治療，縮短治療時(shí)間。

[抗真菌藥對(duì)不同致病菌的效果有差異]

伊曲康唑

伊曲康唑是一種抑菌劑，對(duì)皮膚癬菌的活性低于特比萘芬，對(duì)念珠菌和非皮膚癬菌性甲真菌病伊曲康唑效果更好。伊曲康唑的給藥方案包括：每日200mg（趾甲癬，12周；指甲癬，6周）；每月沖擊治療，即每月服用400mg/d共1周（指甲癬，2個(gè)月；趾甲癬，3個(gè)月）。

伊曲康唑禁用于心力衰竭或肝功能異常的患者，患者接受超過(guò)1個(gè)月的持續(xù)性治療應(yīng)接受肝功能檢測(cè)。當(dāng)患者有以下情況：肝臟疾病史、服用其他肝毒性藥物、基礎(chǔ)肝功能異常，需重視肝功能監(jiān)測(cè)。

特比萘芬

特比萘芬既是抗真菌劑，又是抑真菌劑，對(duì)皮膚癬菌性甲真菌效果好，對(duì)念珠菌屬的活性較弱。每天250mg，指甲癬6周，趾甲癬12-16周。特比萘芬不能用于慢性或活動(dòng)性肝病患者。建議按藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行基礎(chǔ)肝功能檢測(cè)，并定期監(jiān)測(cè)（4-6周）。

阿莫羅芬

阿莫羅芬屬于苯丙嗎琳類藥物的衍生物，通過(guò)對(duì)麥角甾醇合成過(guò)程中所需的兩種酶進(jìn)行抑制，從而達(dá)到抗菌效果。5%阿莫羅芬搽劑對(duì)真菌有廣譜的殺菌和抑菌活性，對(duì)皮膚癬菌抑制作用強(qiáng)，對(duì)部分念珠菌和其他霉菌也有抑制效果[1]。是國(guó)內(nèi)外指南均推薦用于甲真菌病的局部治療藥物，用于治療無(wú)甲母質(zhì)受累的甲癬，以及最多累及2個(gè)甲的輕度遠(yuǎn)端側(cè)位型甲癬[1]。

[聯(lián)合治療抗菌效果更好]

抗真菌聯(lián)合療法的優(yōu)點(diǎn)：拓寬抗菌譜，適應(yīng)各種致病菌所致的甲真菌病，兩種抗真菌藥起協(xié)同作用，提高療效，減少口服抗真菌藥的劑量，增加患者的依從度。5%阿莫羅芬可與口服抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用[3]。

一項(xiàng)針對(duì)趾甲癬的開(kāi)放性隨機(jī)研究顯示，口服伊曲康唑聯(lián)合5%阿莫羅芬搽劑與單獨(dú)口服伊曲康唑相比，治療12周的真菌學(xué)治愈率分別為83%和41%[4]。

口服特比萘芬聯(lián)合5%阿莫羅芬搽劑與單獨(dú)口服特比奈芬治療3個(gè)月的治愈率分別為59.2%對(duì)45.0%[5]。

阿莫羅芬聯(lián)合特比奈芬或伊曲康唑?qū)Ψ瞧つw癬菌霉菌也有很好的協(xié)同作用，抑菌濃度均明顯降低[6]。

現(xiàn)有的證據(jù)足以推薦單藥治療效果差的患者采用聯(lián)合口服和外用的治療方案[3]。

[總結(jié)]

不同的甲真菌病致病真菌對(duì)抗真菌藥的敏感性不同，在治療甲真菌病的過(guò)程中需要考慮致病菌來(lái)選擇抗真菌藥，從而提高治療效果和減少服藥時(shí)間。5%阿莫羅芬對(duì)真菌有廣譜的抗菌和抑菌活性，即可用于治療無(wú)甲母質(zhì)受累的甲癬，也與口服抗真菌藥聯(lián)合治療非皮膚癬菌等難治性甲真菌病。

[參考文獻(xiàn)]

[1]甲真菌病指南專家工作組。中國(guó)甲真菌病診療指南（2021年版）[J]。中國(guó)真菌學(xué)雜志，2022，17（1）：1-7。

[2]王愛(ài)平，余進(jìn)，萬(wàn)喆。國(guó)內(nèi)多中心甲真菌病病原菌流行病學(xué)調(diào)查[J]1中國(guó)真菌學(xué)雜志，2015，10（4）：197-202。

[3]Feng X，Xiong XC，Ran YP.Efficacy and tolerability of amorolfine 5%nail lacquer in combination with systemic antifungal agents for onychomycosis：A meta-analysis and systematic review.Dermatol Ther 2017 May;30（3）。

[4]Lecha M.Amorolfine and itraconazole combination for severe toenail onychomycosis;results of an open randomized trial in Spain.Br J Dermatol 2001；145（Suppl 60）：21-6。

[5]Baran R，Sigurgeirsson B，de Berker D，et al.A multicentre，randomized，controlled study of the efficacy，safety and cost-effectiveness of a combination therapy with amorolfine nail lacquer and oral terbinafine compared with oral terbinafine alone for the treatment of onychomycosis with matrix involvement.British Journal of Dermatology 2007（157），149–157。

[6]董平，萬(wàn)喆，李若瑜。阿莫羅芬與特比萘芬和伊曲康唑聯(lián)合對(duì)甲真菌病致病菌的體外藥敏試驗(yàn)[J]。中華皮膚科雜志，2004，37（8）：478-480。

單選題：

以下哪個(gè)不是抗真菌聯(lián)合療法的優(yōu)點(diǎn)：（C）

A-拓寬抗菌譜，適應(yīng)各種致病菌所致的甲真菌病

B-兩種抗真菌藥起協(xié)同作用，提高療效

C-增加口服抗真菌藥的劑量

D-增加患者的依從度，提高治愈率。