南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　拉米夫定耐藥為什么這樣多？

　　有不少原因：

　　1、只要204一個(gè)位點(diǎn)發(fā)生變異就耐藥，而恩替卡韋要拉米夫定的2個(gè)位點(diǎn)（204和180）再加它自己的至少1個(gè)位點(diǎn)（常是202、250或184），才會(huì)耐藥。如果初治就用恩替卡韋、或由拉米夫定還沒(méi)有耐藥換用恩替卡韋，它在三五年內(nèi)幾乎不耐藥（這就是前面第四篇說(shuō)的“耐藥門檻”很高，而拉米夫定很低）；

　　2、拉米夫定有天然耐藥的，從來(lái)沒(méi)有服用過(guò)的人也會(huì)耐藥，在歐洲有7.8%的乙肝感染者天然耐藥，我國(guó)有多少不知道；

　　3、許多患者只用拉米夫定單藥，每年有20%耐藥，以此比率遞升；單用拉米夫定3年50%、5年近70%的人會(huì)耐藥。

　　4、拉米夫定最早上市，在頭5～6年還沒(méi)有別的核苷類藥，過(guò)去發(fā)生耐藥的人積累起來(lái)可能有幾十萬(wàn)。

　　怎么知道耐藥了？

　　定期檢查病毒定量，如果比前一次增高1次方或更多，可能發(fā)生耐藥了。

　　要確定耐藥，需要做耐藥試驗(yàn)，現(xiàn)在可以做病毒序列分析，能檢出哪個(gè)位點(diǎn)變異。如拉米夫定耐藥，開(kāi)始只有聚合酶的第204個(gè)氨基酸變異，由M變?yōu)閂或 I（都是氨基酸的代號(hào)），這時(shí)病毒水平還不會(huì)太高，肝炎也還沒(méi)有復(fù)發(fā)，治療比較容易；如果你沒(méi)有檢查發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)用拉米夫定治療，就會(huì)再增加180位點(diǎn)的氨基酸變異，這時(shí)病毒反跳可能很高，而且肝炎可能復(fù)發(fā)了。

　　定期檢查，剛發(fā)現(xiàn)耐藥怎樣治療？

　　如果第一年服拉米夫定單藥，每3個(gè)月檢查，病毒轉(zhuǎn)陰后每6個(gè)月檢查，這樣發(fā)現(xiàn)耐藥時(shí)，病毒水平還低于5次方，只要加上阿德福韋聯(lián)合服用就可以了。

　　拉米夫定是核苷，阿德福韋是核苷酸，在核苷類藥中分屬不同的種類，沒(méi)有交叉耐藥性。

　　換用阿德福韋單藥節(jié)約一些可以嗎？風(fēng)險(xiǎn)很大?。?！如果你最初用核苷類藥就選阿德福韋，那在一二年內(nèi)很少會(huì)耐藥。如果你因拉米夫定耐藥換用阿德福韋，阿德福韋第一年耐藥至少9%；第二年耐藥23%。

　　拉米夫定已經(jīng)耐藥了，還能用它嗎？當(dāng)然有用，必需要用?。?！拉米夫定雖然對(duì)自己的耐藥病毒株沒(méi)有用，但能保護(hù)阿德福韋不耐藥，至少能延緩阿德福韋耐藥。

　　很少檢查，肝炎復(fù)發(fā)了才發(fā)現(xiàn)，怎樣治療？

　　如果你很少檢查，直到肝炎復(fù)發(fā)了才發(fā)現(xiàn)耐藥，這時(shí)病毒水平大概已經(jīng)超過(guò)5次方了。因?yàn)榘⒌赂ｍf抗病毒活性最低，在大多數(shù)患者一年只能降低病毒4次方，這時(shí)加用阿德福韋可能不行了（因?yàn)閭€(gè)體差異，也有少數(shù)患者能行，但最好不要圖僥幸。）

　　必需換用恩替卡韋。

　　但恩替卡韋與拉米夫定是同類藥（核苷），也交叉耐藥，幸虧恩替卡韋抗病毒活性非常強(qiáng)，劑量加倍（每天服2片，或1毫克的1片）對(duì)大多數(shù)患者會(huì)有效，但劑量加倍、效果還會(huì)降低10倍，要6個(gè)月病毒才會(huì)轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰后立即換用拉米夫定加阿德福韋就可以了。

　　加倍劑量的恩替卡韋太貴，恩替卡韋和阿德福韋各1片可以嗎？

　　恩替卡韋1片服用28天藥費(fèi)1200元，2片2400元，1毫克1片的藥1800元，每個(gè)月還要加2～3天，差不多要2000元。

　　而且耐藥后你要重新算起，用藥的時(shí)間更長(zhǎng)了。

　　所以對(duì)于耐藥，重在預(yù)防?。?！

　　因?yàn)榛ㄥX太多，有人只用恩替卡韋1片，再加國(guó)產(chǎn)阿德福韋1片，可以節(jié)約900元。這樣能行嗎？

　　暫時(shí)也有人行，但多數(shù)人不行。因?yàn)槔追蚨退帗Q恩替卡韋1毫克是經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)的規(guī)范方法，而恩替卡韋和阿德福韋各1片沒(méi)有經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)。拉米夫定耐藥換恩替卡韋2片，效果只有不耐藥患者的十分之一，只用恩替卡韋1片，可能難以降低病毒，時(shí)間一長(zhǎng)，恩替卡韋也會(huì)耐藥（已有拉米夫定的204和180位點(diǎn)變異，只要加上它自己的1個(gè)位點(diǎn)變異，恩替卡韋就耐藥了）。

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