特殊人群1.肝硬化患者

　　當(dāng)肝炎“升級(jí)”成肝硬化，肝硬化患者最迫切的任務(wù)就是要抗病毒，但抗病毒要“有理可遵，有法可循”。肝硬化抗病毒也需“區(qū)別對(duì)待”。肝硬化一般分為代償期和不代償期，階段不同，用藥也不同。

　　對(duì)于代償期的肝硬化患者，抗病毒治療過(guò)程中，首要關(guān)注的是安全性，核苷酸類(lèi)似物都適用。其中，拉米夫定有10年的上市經(jīng)驗(yàn)，被醫(yī)生公認(rèn)為所有抗病毒藥物中安全性最好的藥物。由于干擾素有可能導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥，應(yīng)該十分慎用。如非用不可，則需密切監(jiān)測(cè)，一旦肝功能出現(xiàn)波動(dòng)，就要考慮停藥。

　　失代償期肝硬化的患者，會(huì)出現(xiàn)腹水、黃疸等情況，通過(guò)抗病毒治療，可以保護(hù)好殘余的肝細(xì)胞，為患者下一步的治療做好準(zhǔn)備。由于這部分患者存在著肝臟功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，所以禁止使用干擾素，只能選用核苷類(lèi)似物。有鑒于這部分患者可能需要終身治療，選藥時(shí)還需考慮安全性、療效和費(fèi)用等情況。

　　特殊人群2：肝移植

　　在我國(guó)約有80%以上的需要肝移植的患者都是乙型肝炎患者。對(duì)于中末期的患者，臨床醫(yī)生推薦肝移植前用核苷類(lèi)藥物進(jìn)行預(yù)防性的治療，使患者的HBV DNA水平下降甚至轉(zhuǎn)陰。《中國(guó)乙型肝炎防治指南》指出，在移植手術(shù)前1-3個(gè)月，應(yīng)該開(kāi)始服用拉米夫定。移植后，使用乙肝免疫球蛋白聯(lián)合拉米夫定或拉米夫定聯(lián)合阿德福韋，能有效預(yù)防感染乙肝病毒。由于乙肝免疫球蛋白非常昂貴而且來(lái)源不充分，使用核苷類(lèi)藥物跟它聯(lián)合進(jìn)行治療，可以有效的控制病毒又能減少乙肝免疫球蛋白的使用量。

　　此外，手術(shù)后需要長(zhǎng)期進(jìn)行肝炎抗病毒治療，但理想療程還待進(jìn)一步確定。從多年的乙型肝炎患者肝移植的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，有效的抗病毒治療是可以明確的提高移植者的生存率。

　　特殊人群3：腫瘤

　　腫瘤病人進(jìn)行治療的過(guò)程中，一旦乙型肝炎爆發(fā)，無(wú)疑是雪上加霜，病情有可能急轉(zhuǎn)直下。在這種情況下，如果對(duì)乙肝病毒聽(tīng)之任之、放手不管，只能面對(duì)兩種無(wú)情的結(jié)局：一種是乙肝病毒復(fù)制活躍，肝功受損，造成乙肝更加嚴(yán)重；另一種是由于乙肝復(fù)發(fā)導(dǎo)致整個(gè)化療或者其他相關(guān)治療無(wú)法進(jìn)行，造成腫瘤危及生命。

　　目前，國(guó)內(nèi)外多個(gè)腫瘤方面的指南指出，對(duì)于要進(jìn)行化療、放療或其他相關(guān)治療的患者，都應(yīng)該進(jìn)行乙肝五項(xiàng)和HBV DNA監(jiān)測(cè)。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，可進(jìn)行預(yù)防性用藥或者合并用藥，確保能進(jìn)行正常的腫瘤治療。同時(shí)，這樣也可以避免在這個(gè)治療過(guò)程當(dāng)中乙型肝炎的復(fù)燃。尤其是血液系統(tǒng)中的淋巴瘤這樣的患者要注意，這是藥物使用后乙肝患者高危人群。由于，腫瘤患者自身的特殊性，選用乙肝藥物時(shí)，安全性需要特別關(guān)注。

　　特殊人群4：兒童

　　大多數(shù)感染乙型肝炎病毒的兒童處于免疫耐受期，這個(gè)時(shí)候乙肝病毒和免疫系統(tǒng)暫時(shí)還能“和平共處”，所以并不需要特殊治療的。即使治療，效果也不會(huì)很理想。如果孩子出現(xiàn)了肝功能異常，確實(shí)需要抗病毒治療的話，臨床醫(yī)生更傾向于使用口服核苷類(lèi)藥物。因?yàn)楦蓴_素類(lèi)的副作用相對(duì)比較大，一般不建議使用。

　　目前，國(guó)外已經(jīng)批準(zhǔn)了拉米夫定用于兒童乙肝治療。但是由于我國(guó)沒(méi)有拉米夫定的兒童使用劑型，如果孩子需要治療，必須得在家長(zhǎng)充分理解和配合的情況下，使用成人劑型進(jìn)行治療。

　　兒童進(jìn)行乙肝治療需緊貼“三步走”原則：第一步，觀察是否需要治療；第二步，選擇安全性高的藥物；第三步，進(jìn)行密切觀察治療。

　　特殊人群5.育齡期婦女

　　懷孕是乙肝人群中一個(gè)非?，F(xiàn)實(shí)的焦點(diǎn)問(wèn)題，很多乙人家庭都緊盯著“育齡期乙肝女性能否懷孕”和“是否會(huì)發(fā)生母嬰傳播”這兩個(gè)問(wèn)題追著醫(yī)生問(wèn)。

　　上海市第三人民醫(yī)院的許潔教授認(rèn)為“如果育齡期婦女想懷孕，需要根據(jù)育齡的乙肝患者的肝病的情況、個(gè)人的愿望、家庭計(jì)劃來(lái)綜合的考慮，醫(yī)生給予你的可能也是一部分關(guān)于醫(yī)學(xué)上的意見(jiàn)。”

　　育齡期女性乙人可以按照自身的病情和家庭計(jì)劃，經(jīng)過(guò)與醫(yī)生協(xié)商后決定是否要懷孕和治療。如果是一個(gè)輕度患者，可以先受孕，而不用進(jìn)行抗病毒治療。中度患者但沒(méi)有發(fā)生肝硬化，可以考慮先治療再受孕。如果一個(gè)重度乙肝患者一定要生育，或者在肝病的進(jìn)展期發(fā)現(xiàn)自己懷孕了，而這個(gè)孩子又是一個(gè)珍貴兒，可以在孕前孕期分娩的過(guò)程當(dāng)中進(jìn)行抗病毒治療。

　　如果進(jìn)行抗病毒治療，孕婦嚴(yán)禁自行選藥，需要聽(tīng)從醫(yī)生的安排。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，親屬簽署同意書(shū)以后，孕婦才能使用對(duì)于妊娠期比較安全的B類(lèi)藥物：拉米夫定和替比夫定。相對(duì)來(lái)說(shuō)，拉米夫定在懷孕婦女中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)要多一些。美國(guó)一個(gè)妊娠婦女用藥登記處通過(guò)大量數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)懷孕期間服用拉米夫定治療的媽媽生出來(lái)的“拉米寶寶”的異常率和普通寶寶一樣，而且截止目前為止，還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)拉米寶寶的畸形報(bào)道，這說(shuō)明拉米夫定相對(duì)是安全的。替比夫定因?yàn)樯鲜械臅r(shí)間比較短，雖然屬于B類(lèi)藥，但是它的臨床經(jīng)驗(yàn)還是比較少的。

　　目前，解決乙肝病毒母嬰傳播的最好策略就是注射乙肝疫苗，它的保護(hù)力能夠達(dá)到95%左右，但是仍有一些體內(nèi)病毒含量高的孕婦有可能把乙肝病毒傳染給嬰兒。如果孕婦在妊娠后期和生育過(guò)程中，體內(nèi)HBV DNA水平高達(dá)6次方以上，可以使用拉米夫定或替比夫定降低乙肝病毒含量，從而提高母嬰阻斷的成功率。