急性重癥膽管炎以往稱急性梗阻性化膿性膽管炎，是指膽管嚴(yán)重的急性梗阻性化膿性感染，常伴膽管內(nèi)壓升高。病人除了有右上腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸夏科（chArcot）三聯(lián)征外，還伴有休克及精神異常癥狀（Reynolds）五聯(lián)征。本病是我國(guó)膽道疾病最突出的急癥，也是最嚴(yán)重的感染性急腹癥。近年來(lái)對(duì)本病的診斷和治療雖取得很大進(jìn)展，但病死率仍然較高。本病多因膽石癥，膽道蛔蟲(chóng)或肝膿腫引起。

感染的細(xì)菌絕大多數(shù)是大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。我國(guó)東南沿海各省發(fā)病率高，尤其農(nóng)村地區(qū)。直至今天，本病仍是膽道良性疾病死亡的首要原因。其特點(diǎn)是發(fā)病急驟、病情危重、發(fā)展迅速，常伴有中毒性休克，如處理不及時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

急性重型膽管炎是由什么原因引起的?

(一)發(fā)病原因

本病的特點(diǎn)是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上伴發(fā)膽管急性化膿性感染和積膿，膽道高壓，大量細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血液，導(dǎo)致多菌種，強(qiáng)毒力，厭氧與需氧菌混合性敗血癥，內(nèi)毒素血癥，氮質(zhì)血癥，高膽紅素血癥，中毒性肝炎，感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，其中感染性休克，膽源性肝膿腫，膿毒敗血癥及多器官功能衰竭為導(dǎo)致病人死亡的三大主要原因，病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，主要與以下環(huán)節(jié)有關(guān)。

1、膽管內(nèi)細(xì)菌感染

正常人膽管遠(yuǎn)端Oddi括約肌和近端毛細(xì)膽管兩側(cè)肝細(xì)胞間的緊密連接分別構(gòu)成腸道與膽道，膽流與血流之間的解剖屏障;生理性膽汁流動(dòng)阻礙細(xì)菌存留于膽管黏膜上;生理濃度時(shí)，膽汁酸鹽能抑制腸道菌群的生長(zhǎng);肝臟Kupffer細(xì)胞和免疫球蛋白可形成免疫防御屏障，因此正常人膽汁中無(wú)細(xì)菌，當(dāng)膽道系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)(如結(jié)石，蛔蟲(chóng)，狹窄，腫瘤和膽道造影等)，可引起膽汁含菌數(shù)劇增，并在膽道內(nèi)過(guò)度繁殖，形成持續(xù)菌膽癥，目前認(rèn)為，細(xì)菌也可通過(guò)淋巴管，門靜脈或肝動(dòng)脈進(jìn)入膽道，AOSC術(shù)中膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)95.64%～100%，當(dāng)膽道急性化膿性感染經(jīng)手術(shù)去除梗阻因素，確認(rèn)臨床治愈后，較長(zhǎng)時(shí)期膽汁內(nèi)細(xì)菌仍然存在，目前對(duì)膽汁難以凈化的原因和機(jī)制尚不十分清楚，細(xì)菌的種類絕大多數(shù)為腸源性細(xì)菌，以需氧革蘭陰性桿菌陽(yáng)性率最高，其中以大腸埃希桿菌最多見(jiàn)，也可見(jiàn)大腸埃希桿菌，副大腸埃希桿菌，產(chǎn)氣桿菌，銅綠假單胞菌，變形桿菌和克雷白桿菌屬等，革蘭陽(yáng)性球菌則以糞鏈球菌，肺炎球菌及葡萄球菌較多見(jiàn)，隨著培養(yǎng)，分離技術(shù)的改進(jìn)，膽汁中厭氧菌檢出率明顯增高，陽(yáng)性率可達(dá)40%～82%，菌種也與腸道菌組一致，主要為類桿菌屬，其中以脆弱擬桿菌，梭狀桿菌常見(jiàn)，需氧和厭氧多菌種混合感染是AFC細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)，細(xì)菌產(chǎn)生大量強(qiáng)毒性毒素是引起本病全身嚴(yán)重感染癥候，休克和多器官衰竭的重要原因，細(xì)菌是急性膽管炎發(fā)病的必要因素，但并非有菌膽癥的病人均發(fā)病，近來(lái), 不少臨床和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，膿毒癥的嚴(yán)重程度及病死率并不完全依賴于侵入微生物的種類和毒力。

2、膽道梗阻和膽壓升高

導(dǎo)致膽道梗阻的原因有多種，我國(guó)常見(jiàn)的病因依次為：結(jié)石，寄生蟲(chóng)感染(蛔蟲(chóng)，中華分支睪吸蟲(chóng))，纖維性狹窄，其他較少見(jiàn)的梗阻病因有：膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄，醫(yī)源性膽管損傷狹窄，先天性肝內(nèi)外膽管囊性擴(kuò)張癥，先天性胰膽管匯合畸形，十二指腸乳頭旁憩室，原發(fā)性硬化性膽管炎，各種膽道器械檢查操作等，西方國(guó)家則以膽管繼發(fā)結(jié)石和乏特壺腹周圍腫瘤較多見(jiàn)，膽道梗阻所致的管內(nèi)高壓是AFC發(fā)生，發(fā)展和惡化的首要因素，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，結(jié)扎狗的膽總管，向膽管內(nèi)注入大腸埃希桿菌，狗在24h內(nèi)出現(xiàn)高熱，2天內(nèi)死亡，如果向未結(jié)扎膽總管的膽管內(nèi)注入等量的大腸埃希桿菌，動(dòng)物則不發(fā)生癥狀，實(shí)驗(yàn)還證明，當(dāng)膽管內(nèi)壓>2.9kPa(30cmH2O)時(shí)，細(xì)菌及其毒素即可反流入血而出現(xiàn)臨床感染癥候，梗阻愈完全，管內(nèi)壓愈高，菌血癥和內(nèi)毒素血癥發(fā)生率愈顯著，在膽管持續(xù)高壓下，膽-血屏障損壞是膽道內(nèi)細(xì)菌反流入血形成菌血癥的前提，通過(guò)向膽道內(nèi)逆行注入各種示蹤物質(zhì)，借助光鏡，電鏡和核素等技術(shù)已經(jīng)顯示，在膽道高壓狀態(tài)下膽道循環(huán)系統(tǒng)反流的可能途徑：

①經(jīng)肝細(xì)胞反流：當(dāng)膽道梗阻和膽汁淤滯時(shí)，肝細(xì)胞可通過(guò)吞噬的方式將膽汁中成分吸入肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，并轉(zhuǎn)送到Disse間隙。

②經(jīng)肝細(xì)胞旁路反流，臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，不少AFC病人作膽管減壓術(shù)，當(dāng)排出高壓膽汁后，血壓迅速回升和脈率減慢，顯然難用單純感染性休克合理解釋，表明有神經(jīng)因素的參與。

3、內(nèi)毒素血癥和細(xì)胞因子的作用

內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁的一種脂多糖成分，其毒性存在于類脂A中，內(nèi)毒素具有復(fù)雜的生理活性，在AOSC的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。

(1)內(nèi)毒素直接損害細(xì)胞，使白細(xì)胞和血小板凝集，內(nèi)毒素主要損害血小板膜，亦可損害血管內(nèi)膜，使纖維蛋白沉積于血管內(nèi)膜上增加血管阻力，再加上肝細(xì)胞壞死釋放的組織凝血素，因而凝血機(jī)制發(fā)生嚴(yán)重阻礙，血小板被破壞后可釋放血栓素，它可強(qiáng)化兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)，引起外周血管的收縮以及肺循環(huán)改變，血小板凝集導(dǎo)致微循環(huán)中血栓形成，堵塞微血管，使毛細(xì)血管的通透性增加，這種微血管障礙可遍及全身各重要器官，引起肺，腎和肝等局灶性壞死和功能紊亂。

(2)內(nèi)毒素刺激巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生一種多肽物質(zhì)即腫瘤壞死因子(TNF)，在TNF作用下發(fā)生一系列由多種介質(zhì)參與的有害作用：

①TNF激活多核白細(xì)胞而形成微血栓，血栓刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋出白介素和血小板激活因子，使血小板凝集，促進(jìn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。

②被激活的多核白細(xì)胞釋放大量氧自由基和多種蛋白酶，前者加重?fù)p害中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞而增加血管內(nèi)凝血，還損害組織細(xì)胞膜，線粒體膜和溶解溶酶體，嚴(yán)重破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)和生物功能，后者損害血管內(nèi)皮細(xì)胞和纖維連接素并釋放緩激肽，增加血管擴(kuò)張和通透性，使組織水腫和降低血容量。

③TNF通過(guò)環(huán)氧化酶催化作用，激活花生四烯酸，產(chǎn)生血栓素和前列腺素，前者使血管收縮和血小板凝集，后者使血管擴(kuò)張和通透性增加。

④TNF還經(jīng)脂氧化酶作用，使花生四烯酸產(chǎn)生具有組胺效應(yīng)的白細(xì)胞三烯，加重血管通透性，在休克進(jìn)展中，組織嚴(yán)重缺血缺氧，結(jié)構(gòu)破壞，又可釋放出多種毒性體液因子，如組胺，五羥色胺，氧自由基，多種蛋白水解酶，心肌抑制因子，前列腺素和內(nèi)腓肽等，進(jìn)一步加重組織損害，形成了以細(xì)菌毒素為主，啟動(dòng)并激活體內(nèi)多種體液介質(zhì)參與的相互促進(jìn)的惡性循環(huán)，由腸道陽(yáng)性球菌所產(chǎn)生外毒素，也參與了收縮血管，溶解血細(xì)胞和凝集血小板等作用。

(3)內(nèi)毒素激活補(bǔ)體反應(yīng)：補(bǔ)體過(guò)度激活并大量消耗后，喪失其生物效應(yīng)，包括炎性細(xì)胞趨化，調(diào)理和溶解細(xì)菌等功能，從而加重感染和擴(kuò)散，補(bǔ)體降解產(chǎn)物刺激嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺，加重血管壁的損傷。

(4)產(chǎn)生免疫復(fù)合物：一些細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素具有抗原性，它與抗體作用所形成的免疫復(fù)合物，沉積在各臟器的內(nèi)皮細(xì)胞上，可發(fā)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，引起細(xì)胞發(fā)生蛻變，壞死，加重多器官損害。

(5)氧自由基對(duì)機(jī)體的損害：AFC的基本病理過(guò)程(膽道梗阻，感染，內(nèi)毒素休克和器官功能衰竭，組織缺血/再灌注)均可引起氧自由基與過(guò)氧化物的產(chǎn)生，氧自由基的脂質(zhì)過(guò)氧化作用，改變生物膜的流動(dòng)液態(tài)性，影響鑲嵌在生物膜上的各種酶的活性，改變生物膜的離子通道，致使大量細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，造成線粒體及溶酶體的破壞，氧自由基還可通過(guò)激活磷脂酶，催化膜磷脂釋放對(duì)白細(xì)胞具有趨化作用的花生四烯酸和血小板激活因子，從而使白細(xì)胞大量積聚，加重炎癥反應(yīng)，這些白細(xì)胞又產(chǎn)生大量氧自由基，形成惡性循環(huán)，對(duì)機(jī)體組織和肝膽系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害。

4、高膽紅素血癥

正常肝臟分泌膽汁的壓力為3.1kPa(32cmH2O)，當(dāng)膽管壓力超過(guò)約3.43kPa(35cmH2O)時(shí)，肝毛細(xì)膽管上皮細(xì)胞壞死，破裂，膽汁經(jīng)肝竇或淋巴管逆流入血，即膽小管靜脈反流，膽汁內(nèi)結(jié)合和非結(jié)合膽紅素大量進(jìn)入血循環(huán)，引起以結(jié)合膽紅素升高為主的高膽紅素血癥，如果膽管高壓和嚴(yán)重化膿性感染未及時(shí)控制，肝組織遭到的損害更為嚴(yán)重，肝細(xì)胞攝取與結(jié)合非結(jié)合膽紅素的能力急劇下降，非結(jié)合膽紅素才明顯增高，高膽紅素血癥是加重AFC不可忽視的因素，其危害尚不完全清楚，較肯定的有：

①膽紅素進(jìn)行性增高，可導(dǎo)致各臟器膽紅素沉著，形成膽栓，影響各主要臟器的功能。

②膽汁酸有抑制腸腔內(nèi)大腸埃希桿菌生長(zhǎng)和清除內(nèi)毒素的作用，當(dāng)梗阻性黃疸時(shí)，腸內(nèi)缺乏膽酸，大腸埃希桿菌大量繁殖及釋放大量?jī)?nèi)毒素，AFC的胃腸黏膜受損加重，導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收移位至門靜脈，另外，梗阻性黃疸及膽管感染時(shí)肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除細(xì)菌和毒素的功能減弱，門靜脈內(nèi)的細(xì)菌和毒素易進(jìn)入體循環(huán)，更加重了膽源性內(nèi)毒素血癥的程度。

③腸內(nèi)缺少膽酸使脂溶性維生素不能吸收，其中維生素K是肝內(nèi)合成凝血酶原的必需成分，因而可導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙。

5、機(jī)體應(yīng)答反應(yīng)

(1)機(jī)體應(yīng)答反應(yīng)異常：臨床常注意到，手術(shù)中所見(jiàn)病人的膽道化膿性感染情況與其臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度常不完全一致，僅僅針對(duì)細(xì)菌感染的措施，常難以糾正膿毒癥而改善病人預(yù)后，上述現(xiàn)象提示必有致病微生物以外的因素在膿毒癥發(fā)病中起著支配作用，近年來(lái)，在細(xì)胞和分子水平上逐漸積累的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究資料正在越來(lái)越清楚地揭示，膿毒癥的臨床病理表現(xiàn)是宿主對(duì)各種感染和非感染性損傷因素異常反應(yīng)而導(dǎo)致體內(nèi)急性生理紊亂的結(jié)果，原有嚴(yán)重疾病所致器官組織的損害和繼發(fā)感染固然是重要的啟動(dòng)因素，但由各種損傷動(dòng)因所觸發(fā)的體內(nèi)多種內(nèi)源性介質(zhì)反應(yīng)在膿毒癥和多器官功能障礙的發(fā)病中所起的介導(dǎo)作用也非常重要。

(2)免疫防御功能減弱：本病所造成的全身和局部免疫防御系統(tǒng)的損害是感染惡化的重要影響因素，吞噬作用是人體內(nèi)最重要的防御功能，肝竇壁上的庫(kù)普弗細(xì)胞占全身巨噬細(xì)胞系統(tǒng)即網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的70%，它具有很強(qiáng)的清除微生物，毒素，免疫復(fù)合物及其他巨分子化學(xué)物質(zhì)的功能，是阻止這些異物從膽管入血或從血液入膽管的重要屏障，膽管梗阻，高壓和感染均可削弱庫(kù)普弗細(xì)胞的吞噬功能，AFC的肝組織可發(fā)生肝竇嚴(yán)重炎變，壞死，加上過(guò)去反復(fù)急，慢性交替感染所致的肝纖維化，萎縮或膽汁性肝硬化，庫(kù)普弗細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損更甚，血漿中的調(diào)理素和纖維連結(jié)素是促進(jìn)巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能的體液介質(zhì)，感染過(guò)程中，它們?cè)谘泻繙p少，也間接反映出免疫功能下降，阻塞性黃疸病人的細(xì)胞和體液免疫機(jī)制均受抑制，黃疸加深時(shí)間越長(zhǎng)免疫受損越重，有實(shí)驗(yàn)還證明，梗阻性黃疸動(dòng)物的細(xì)胞免疫功能受損，主要表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞識(shí)別抗原的能力受到抑制，可能與細(xì)胞介導(dǎo)免疫缺陷或產(chǎn)生某種抑制因子有關(guān)。