一、發(fā)病機制：

閉合性跟腱損傷，系踝在過伸位突然用力受傷，斷裂多發(fā)生在跟腱止點上方2～6cm處。這與跟腱的解剖特點密切相關(guān)。①跟腱是人體最堅強、肥大的肌腱，長約15.0cm，起自小腿中1/3，止于跟骨結(jié)節(jié)中點。跟腱自上而下逐漸變窄增厚，在跟骨結(jié)節(jié)上方2～6cm為最窄。止點位于皮下，止點上方跟腱前、后面各有一滑囊襯墊。②跟腱周圍無腱鞘，僅有疏松網(wǎng)狀組織（腱周組織），腱周組織連接肌腱及其周圍筋膜。其內(nèi)的血管供給跟腱營養(yǎng)，跟腱背側(cè)有7～8層潤滑層，每層間有獨自營養(yǎng)血管，層與層之間有血管通行；踝關(guān)節(jié)活動時，層與層之間可有活動。③跟腱營養(yǎng)動脈分布顯示，下段區(qū)域相對血供較少。跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少。跟腱的血供來自兩個主要的動脈源，即脛動脈源與腓動脈源。脛動脈發(fā)出跟腱內(nèi)側(cè)動脈深、淺支和跟腱動脈深縱支。前者從內(nèi)側(cè)滋養(yǎng)跟腱，自上至下營養(yǎng)內(nèi)側(cè)跟腱；后者貫穿跟腱全長，為跟腱最重要的營養(yǎng)動脈。腓動脈分出跟腱外上、外下動脈，從外側(cè)營養(yǎng)跟腱。上述動脈在跟腱外膜、內(nèi)膜形成動脈網(wǎng)。通過放射性核素掃描也證實，跟腱止點2～6cm的節(jié)段血管顯影較少。

跟腱受損傷后引起局部營養(yǎng)不良、發(fā)生變性，為跟腱斷裂創(chuàng)造了條件，跟腱長期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，腱周炎影響跟腱微循環(huán)，影響跟腱血供。有些患者在完全斷裂前就存在腱束散在的不全離斷，遇突然暴力，跟腱解剖學(xué)連續(xù)性完全中斷，即發(fā)生閉合性跟腱斷裂。

二、診斷：

1、 臨床表現(xiàn)：①有明確的銳器或鈍器的直接切割或打擊史或跑跳等劇烈運動后發(fā)病。②跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力，不能站立行走。③查體：可觸及跟腱的連續(xù)性中斷及凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗陽性，Thopmson征陽性。④X線檢查可見局部軟組織腫脹。MRI可見跟腱連續(xù)性中斷。

2、 根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，跟腱斷裂診斷一般并不困難，但是容易被年輕醫(yī)生忽視而漏診。漏診的原因有：①對開放性損傷只認(rèn)為是皮膚軟組織裂傷，不做詳細(xì)檢查；②跟腱斷裂后，足跖屈活動不完全消失，因為脛后肌、腓骨長短肌、屈趾肌仍可做屈踝、趾活動；③跟腱斷裂后，部分患者仍能站立跛行。因此臨床工作中，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，以免漏診。

3、傷后1周內(nèi)，最多不超過10天，手術(shù)切開時見跟腱纖維呈亮白色，韌性好，無水腫或水腫程度很輕，縫合時組織對縫線的把持力很好；傷后10~20天腱周組織腫脹，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纖維組織變脆，對縫線把持力弱，縫合的牢固程度降底；傷后20天以后的跟腱纖維腫脹消退，瘢痕略有老化，對縫線的把持力增強，縫合時手感好。所以我們建議跟腱損傷的分界線定為傷后10天為急性損傷；10~20天為亞急性損傷；20天后為陳舊性損傷。

三、治療：

⒈、跟腱斷裂是骨科常見的創(chuàng)傷，跟腱的部分?jǐn)嗔呀?jīng)非手術(shù)治療基本都能愈合，而完全性跟腱多需要手術(shù)修復(fù)。非手術(shù)治療即將足固定在跖屈位8~12周。

新鮮跟腱斷裂，斷端不齊多呈馬尾狀，近端回縮斷端缺損大約3cm，可以使用端端縫合Bunnell法、端端改良Kellssler縫合法加細(xì)絲線間斷腱束縫合法；而跟腱斷裂超過3周，近端回縮缺陷處為瘢痕連接，跟腱延長無張力，跟腱短縮往往不能端端縫合。Abraham V-Y縫合適應(yīng)于亞急性損傷、斷端變性壞死不重、跟腱短縮≤6cm陳舊性斷裂； 對跟腱短縮≥6cm的陳舊性斷裂可采用Lindholm法、White Krynick法、Rugg和Bogoe法、翻轉(zhuǎn)腓腸肌腱瓣加固法、單純跖肌加固、利用腓骨長肌以及人工材料修復(fù)、闊筋膜移植等方法。

有V-Y短縮術(shù)、翻轉(zhuǎn)1~2條腓腸肌腱瓣加固縫合術(shù)、跖肌腱加固術(shù)、腓骨短肌腱加固術(shù)、屈趾長肌腱加固術(shù)、筋膜條加固術(shù)、腓腸肌的肌、腱聯(lián)合瓣加固術(shù)、杜邦滌綸片加固術(shù)、碳纖維條加固術(shù)、蛋白多糖線加固術(shù)、聚乙烯網(wǎng)加固術(shù)等。

患者俯臥位，局麻或連續(xù)硬膜外麻醉。跟腱內(nèi)側(cè)切口，后內(nèi)側(cè)縱行切開10-15cm長，切口距跟腱1cm，即切口遠(yuǎn)離中心防止鞋摩擦跟腱造成跟腱局部刺激癥狀。皮膚切開直達(dá)皮膚、皮下、深筋膜，保護深筋膜與皮下組織相連，也就是說不做皮下組織游離，保護腱周組織充分顯露斷裂的跟腱。對于新鮮跟腱斷裂建議行端端改良Kessler縫合法加細(xì)絲線間斷腱束縫合法。跟腱短縮≤6cm陳舊性斷裂采用Abraham V-Y縫合（跟腱短縮≥6cm的陳舊性斷裂采用Lindholm法修復(fù)，可以用跖肌腱或腓骨長短肌肌腱加強修復(fù)。 交通事故傷所致的跟腱損傷常伴有跟骨及皮膚的缺損，通過皮膚局部松動減張縫合/游離皮片移植難成功，目前多采用①帶肌蒂的肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺損；②帶血管蒂組織瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺損；③吻合血管的復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)跟腱缺損；④跟腱替代物修復(fù)跟腱缺損。

2、Ander-Lindhorm標(biāo)準(zhǔn)判定療效：踝關(guān)節(jié)活動范圍正常：背屈20°～跖屈45°；背屈稍受限：背屈10°～跖屈45°；無跟腱與皮膚粘連。

3、并發(fā)癥：包括再斷裂、切口感染、跟腱粘連、切口愈合不良等。

手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與斷裂部位、類型及腱周軟組織損傷程度有關(guān)，正確的手術(shù)操作和規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練可降低其發(fā)生率。①跟腱斷裂應(yīng)在腫脹出現(xiàn)前手術(shù)，否則應(yīng)待腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后手術(shù)，以免發(fā)生切口感染、皮膚壞死及跟腱與皮膚粘連。②跟腱內(nèi)側(cè)縱切口可避免外側(cè)切口帶來的小腿后皮神經(jīng)損傷，降低正后方直切口較高的皮膚壞死和切口感染率；③應(yīng)銳性切開至深筋膜（腱外膜），避免鈍性剝離造成的皮下營養(yǎng)血管網(wǎng)破壞和脂肪液化，從而減少切口皮膚壞死、感染和和粘連；保護腱周組織，避免破壞其從腹側(cè)進入跟腱的血管束；④修復(fù)后跟腱應(yīng)有足夠強度且張力不可過大，以免阻斷斷端血供，影響愈合；⑤鎖邊縫合使線結(jié)包埋于斷端，腱外膜間斷縫合使線結(jié)位于皮下組織中，可減少線結(jié)刺激。⑥術(shù)后石膏托固定于屈膝、跖屈位減輕吻合處張力。

四、激素應(yīng)用引發(fā)跟腱自發(fā)性斷裂應(yīng)該引起重視

局部應(yīng)用激素后，導(dǎo)致跟腱周圍小血管炎癥損害，使血管通透性增加，觸發(fā)血管內(nèi)凝血，影響跟腱周圍血運，引起跟腱退行性病變，脆性增加，彈性減弱，承受的負(fù)荷降低。因此局部應(yīng)用激素后，肌腱負(fù)荷受損，很容易出現(xiàn)跟腱斷裂；對于跟腱周圍炎癥，一般物理治療能夠解決的問題盡量不用浸入新性治療（局部封閉），即使痛點封閉也應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及藥物的濃度，治療后避免負(fù)重活動。對其手術(shù)處理應(yīng)該特別小心，否則容易出現(xiàn)皮膚切口問題，跟腱外露，延長住院時間，增加治療費用。