跟腱斷裂診斷和手術(shù)治療
一、發(fā)病機制:
閉合性跟腱損傷,系踝在過伸位突然用力受傷,斷裂多發(fā)生在跟腱止點上方2~6cm處。這與跟腱的解剖特點密切相關(guān)。①跟腱是人體最堅強、肥大的肌腱,長約15.0cm,起自小腿中1/3,止于跟骨結(jié)節(jié)中點。跟腱自上而下逐漸變窄增厚,在跟骨結(jié)節(jié)上方2~6cm為最窄。止點位于皮下,止點上方跟腱前、后面各有一滑囊襯墊。②跟腱周圍無腱鞘,僅有疏松網(wǎng)狀組織(腱周組織),腱周組織連接肌腱及其周圍筋膜。其內(nèi)的血管供給跟腱營養(yǎng),跟腱背側(cè)有7~8層潤滑層,每層間有獨自營養(yǎng)血管,層與層之間有血管通行;踝關(guān)節(jié)活動時,層與層之間可有活動。③跟腱營養(yǎng)動脈分布顯示,下段區(qū)域相對血供較少。跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少。跟腱的血供來自兩個主要的動脈源,即脛動脈源與腓動脈源。脛動脈發(fā)出跟腱內(nèi)側(cè)動脈深、淺支和跟腱動脈深縱支。前者從內(nèi)側(cè)滋養(yǎng)跟腱,自上至下營養(yǎng)內(nèi)側(cè)跟腱;后者貫穿跟腱全長,為跟腱最重要的營養(yǎng)動脈。腓動脈分出跟腱外上、外下動脈,從外側(cè)營養(yǎng)跟腱。上述動脈在跟腱外膜、內(nèi)膜形成動脈網(wǎng)。通過放射性核素掃描也證實,跟腱止點2~6cm的節(jié)段血管顯影較少。
跟腱受損傷后引起局部營養(yǎng)不良、發(fā)生變性,為跟腱斷裂創(chuàng)造了條件,跟腱長期慢性牽拉勞損,產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎,跟腱組織變脆,腱周炎影響跟腱微循環(huán),影響跟腱血供。有些患者在完全斷裂前就存在腱束散在的不全離斷,遇突然暴力,跟腱解剖學(xué)連續(xù)性完全中斷,即發(fā)生閉合性跟腱斷裂。
二、診斷:
1、 臨床表現(xiàn):①有明確的銳器或鈍器的直接切割或打擊史或跑跳等劇烈運動后發(fā)病。②跟腱部腫脹、疼痛,足跖屈無力,不能站立行走。③查體:可觸及跟腱的連續(xù)性中斷及凹陷,趾屈力量明顯減弱,提踵試驗陽性,Thopmson征陽性。④X線檢查可見局部軟組織腫脹。MRI可見跟腱連續(xù)性中斷。
2、 根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查,跟腱斷裂診斷一般并不困難,但是容易被年輕醫(yī)生忽視而漏診。漏診的原因有:①對開放性損傷只認為是皮膚軟組織裂傷,不做詳細檢查;②跟腱斷裂后,足跖屈活動不完全消失,因為脛后肌、腓骨長短肌、屈趾肌仍可做屈踝、趾活動;③跟腱斷裂后,部分患者仍能站立跛行。因此臨床工作中,應(yīng)詳細詢問病史,仔細查體,以免漏診。
3、傷后1周內(nèi),最多不超過10天,手術(shù)切開時見跟腱纖維呈亮白色,韌性好,無水腫或水腫程度很輕,縫合時組織對縫線的把持力很好;傷后10~20天腱周組織腫脹,肉芽瘢痕脆性大,跟腱纖維組織變脆,對縫線把持力弱,縫合的牢固程度降底;傷后20天以后的跟腱纖維腫脹消退,瘢痕略有老化,對縫線的把持力增強,縫合時手感好。所以我們建議跟腱損傷的分界線定為傷后10天為急性損傷;10~20天為亞急性損傷;20天后為陳舊性損傷。
三、治療:
⒈、跟腱斷裂是骨科常見的創(chuàng)傷,跟腱的部分斷裂經(jīng)非手術(shù)治療基本都能愈合,而完全性跟腱多需要手術(shù)修復(fù)。非手術(shù)治療即將足固定在跖屈位8~12周。
新鮮跟腱斷裂,斷端不齊多呈馬尾狀,近端回縮斷端缺損大約3cm,可以使用端端縫合Bunnell法、端端改良Kellssler縫合法加細絲線間斷腱束縫合法;而跟腱斷裂超過3周,近端回縮缺陷處為瘢痕連接,跟腱延長無張力,跟腱短縮往往不能端端縫合。Abraham V-Y縫合適應(yīng)于亞急性損傷、斷端變性壞死不重、跟腱短縮≤6cm陳舊性斷裂; 對跟腱短縮≥6cm的陳舊性斷裂可采用Lindholm法、White Krynick法、Rugg和Bogoe法、翻轉(zhuǎn)腓腸肌腱瓣加固法、單純跖肌加固、利用腓骨長肌以及人工材料修復(fù)、闊筋膜移植等方法。
有V-Y短縮術(shù)、翻轉(zhuǎn)1~2條腓腸肌腱瓣加固縫合術(shù)、跖肌腱加固術(shù)、腓骨短肌腱加固術(shù)、屈趾長肌腱加固術(shù)、筋膜條加固術(shù)、腓腸肌的肌、腱聯(lián)合瓣加固術(shù)、杜邦滌綸片加固術(shù)、碳纖維條加固術(shù)、蛋白多糖線加固術(shù)、聚乙烯網(wǎng)加固術(shù)等。
患者俯臥位,局麻或連續(xù)硬膜外麻醉。跟腱內(nèi)側(cè)切口,后內(nèi)側(cè)縱行切開10-15cm長,切口距跟腱1cm,即切口遠離中心防止鞋摩擦跟腱造成跟腱局部刺激癥狀。皮膚切開直達皮膚、皮下、深筋膜,保護深筋膜與皮下組織相連,也就是說不做皮下組織游離,保護腱周組織充分顯露斷裂的跟腱。對于新鮮跟腱斷裂建議行端端改良Kessler縫合法加細絲線間斷腱束縫合法。跟腱短縮≤6cm陳舊性斷裂采用Abraham V-Y縫合(跟腱短縮≥6cm的陳舊性斷裂采用Lindholm法修復(fù),可以用跖肌腱或腓骨長短肌肌腱加強修復(fù)。 交通事故傷所致的跟腱損傷常伴有跟骨及皮膚的缺損,通過皮膚局部松動減張縫合/游離皮片移植難成功,目前多采用①帶肌蒂的肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺損;②帶血管蒂組織瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺損;③吻合血管的復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)跟腱缺損;④跟腱替代物修復(fù)跟腱缺損。
2、Ander-Lindhorm標準判定療效:踝關(guān)節(jié)活動范圍正常:背屈20°~跖屈45°;背屈稍受限:背屈10°~跖屈45°;無跟腱與皮膚粘連。
3、并發(fā)癥:包括再斷裂、切口感染、跟腱粘連、切口愈合不良等。
手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與斷裂部位、類型及腱周軟組織損傷程度有關(guān),正確的手術(shù)操作和規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練可降低其發(fā)生率。①跟腱斷裂應(yīng)在腫脹出現(xiàn)前手術(shù),否則應(yīng)待腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后手術(shù),以免發(fā)生切口感染、皮膚壞死及跟腱與皮膚粘連。②跟腱內(nèi)側(cè)縱切口可避免外側(cè)切口帶來的小腿后皮神經(jīng)損傷,降低正后方直切口較高的皮膚壞死和切口感染率;③應(yīng)銳性切開至深筋膜(腱外膜),避免鈍性剝離造成的皮下營養(yǎng)血管網(wǎng)破壞和脂肪液化,從而減少切口皮膚壞死、感染和和粘連;保護腱周組織,避免破壞其從腹側(cè)進入跟腱的血管束;④修復(fù)后跟腱應(yīng)有足夠強度且張力不可過大,以免阻斷斷端血供,影響愈合;⑤鎖邊縫合使線結(jié)包埋于斷端,腱外膜間斷縫合使線結(jié)位于皮下組織中,可減少線結(jié)刺激。⑥術(shù)后石膏托固定于屈膝、跖屈位減輕吻合處張力。
四、激素應(yīng)用引發(fā)跟腱自發(fā)性斷裂應(yīng)該引起重視
局部應(yīng)用激素后,導(dǎo)致跟腱周圍小血管炎癥損害,使血管通透性增加,觸發(fā)血管內(nèi)凝血,影響跟腱周圍血運,引起跟腱退行性病變,脆性增加,彈性減弱,承受的負荷降低。因此局部應(yīng)用激素后,肌腱負荷受損,很容易出現(xiàn)跟腱斷裂;對于跟腱周圍炎癥,一般物理治療能夠解決的問題盡量不用浸入新性治療(局部封閉),即使痛點封閉也應(yīng)該嚴格掌握適應(yīng)癥及藥物的濃度,治療后避免負重活動。對其手術(shù)處理應(yīng)該特別小心,否則容易出現(xiàn)皮膚切口問題,跟腱外露,延長住院時間,增加治療費用。
(責任編輯:楊綺琴 )
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