經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) PCNL

1 、發(fā)展史

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是在經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。1955年Goodwin首先報告經(jīng)皮腎造瘺術(shù)成功地解除梗阻性腎積水，他當(dāng)時是采用Trocar技術(shù)，因無X射線透視引導(dǎo)，僅憑體表標志估計穿刺方向和位置。1965年Bartley、1976年P(guān)ederson分別首先采用X射線透視引導(dǎo)及超聲引導(dǎo)穿刺，提高了穿刺、置管的準確性和安全性。

1976年，F(xiàn)ernstrm和Johansson報告通過經(jīng)皮腎造瘺術(shù)所建立的通道在X射線透視下套石4例獲得成功，他們認為此方法只適用于1.5 cm以下的結(jié)石。1981年Alken及1983年Clayman分別成功地施行腎鏡直視下超聲碎石、液電碎石，使經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的適應(yīng)證從小于1.5 cm結(jié)石擴大到更大的結(jié)石，而且碎石效果越來越好，從而使經(jīng)皮腎鏡廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的治療。我國1982年應(yīng)用纖維膽道鏡經(jīng)皮腎造瘺取石獲得成功，并于1984年開展經(jīng)皮腎鏡取石。

80年代，隨著 體外沖擊波碎石技術(shù) （Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）和輸尿管鏡技術(shù)（Ureteroscopy）的普及，經(jīng)皮腎鏡治療泌尿系結(jié)石一度進入低潮。但是ESWL在治療較大的結(jié)石時對腎臟有損傷作用，甚至造成腎功能的喪失，使人們又認識到PCNL的需要性。近年來，隨著腔鏡設(shè)備及體內(nèi)碎石設(shè)備的改進，PCNL又逐漸推廣起來。

2.2 適應(yīng)證與禁忌證

2.2.1 適應(yīng)證

①體積較大結(jié)石和鹿角形結(jié)石。

②下盞結(jié)石，因體位和小盞擴張等原因，下盞結(jié)石經(jīng)ESWL后的碎石塊有時較難排出。

③同時有結(jié)石遠端尿路梗阻，例如頸部細小的腎盞憩室，先天性和開放性手術(shù)后的腎盂輸尿管連接部狹窄，都難以期望ESWL后的碎石塊能順利排出。行PCNL時可同時行狹窄部擴張，放置支架管或腔內(nèi)腎盂切開，有利于防止結(jié)石復(fù)發(fā)及排石。

④其他治療方法失敗者，特別是ESWL失敗后，體內(nèi)碎石能將結(jié)石破碎。

⑤肥胖患者，皮膚至結(jié)石距離超過體外沖擊波碎石機第二焦點到反射器邊緣的距離時，便起不到碎石的作用，此時可考慮先用經(jīng)皮腎鏡取石。

2.2.2 禁忌證

①全身出血性疾病。

②急性感染或腎結(jié)核。

③嚴重脊柱后凸畸形和嚴重心肺功能不全致無法俯臥者。

④高位腎伴有肝大或脾大。

⑤小的腎內(nèi)型或分支型腎盂。

⑥缺血性心臟疾患。

⑦未糾正的糖尿病。

⑧安裝心臟起博器而術(shù)中需用液電碎石者。

2.3 設(shè)備和器械

2.3.1 穿刺引導(dǎo)裝置 經(jīng)皮腎穿刺引導(dǎo)裝置可選用超聲波或X射線透視兩種。X射線透視最好帶C臂透視裝置。超聲引導(dǎo)裝置可選用線陣或?qū)崟r成像儀，最好有專用穿刺探頭，但也可用附加穿刺導(dǎo)向器裝置的普通探頭。超聲引導(dǎo)能顯示穿刺部位的腎內(nèi)主體結(jié)構(gòu)，可以準確掌握穿刺深度和方向，穿刺成功率高，而且不需要注入造影劑顯示收集系統(tǒng)，術(shù)中免去X射線輻射，故對于造影時腎盂、腎盞顯示不佳，腎積水不明顯，嚴重氮質(zhì)血癥，孕婦，造影劑過敏的患者，更適合超聲引導(dǎo)定位穿刺。

由于經(jīng)皮腎鏡取石通常需要將穿刺通道擴張很粗（一般擴張至24F，但如果使用微造瘺經(jīng)皮輸尿管腎鏡取石時可使用較小的14F～18F通道），而超聲引導(dǎo)裝置不能像在X射線透視下注入造影劑，使收集系統(tǒng)顯影，便于擴張器準確擴張皮腎通道，故經(jīng)皮腎鏡取石時一般多選用X射線透視引導(dǎo)或與超聲引導(dǎo)相結(jié)合。

2.3.2造瘺器械 器械包括穿刺針、導(dǎo)絲及擴張器。

2.3.3 腎鏡 這是PCNL必備的器械。當(dāng)前使用的腎鏡主要是硬性腎鏡，由鏡身、鏡鞘和閉孔器3部分組成。鏡身用金屬制成，不能彎曲，長約20 ～22 cm，其內(nèi)除有光學(xué)透鏡結(jié)構(gòu)外，尚有12F操作中心孔道，除能進行連續(xù)灌洗外，還可用以通過套石籃、取石鉗和各種碎石探頭等器械。鏡鞘亦用金屬制成，規(guī)格有16.5F～26F，閉孔器遠端呈圓錐形，其中心呈中空，可以通過直徑0.089 ～0.097 cm的導(dǎo)絲。

硬性腎鏡又有兩種：

①直角腎鏡 直角腎鏡的視角一般為0°～5°。這種腎鏡的目鏡與物鏡不處在同一直線上，因此，取石鉗、套石籃及碎石探桿等器械均可在直視下進行操作。在置入操作器械后，通過灌洗液的量每分鐘仍達500ml～600ml，使術(shù)中視野能夠始終處在較清晰的狀態(tài)，有利于器械的操作。

②旁視腎鏡 有兩種類型，一種帶有鏡鞘，除內(nèi)窺鏡以30°夾角裝配側(cè)臂觀察系統(tǒng)外，其他構(gòu)造與直角腎鏡基本相似；另一種不帶鏡鞘，其結(jié)構(gòu)是將光學(xué)傳導(dǎo)系統(tǒng)、灌洗及器械操作中心槽與卵圓形的外殼組合成一個完整的工作部件。由于其截面設(shè)計成卵圓形，增加了腎鏡與工作鞘之間的間隙，使得較大的結(jié)石碎屑能夠經(jīng)此間隙被沖洗出來。

2.3.4 取石器械 經(jīng)內(nèi)窺鏡直視下直接摘取結(jié)石，對經(jīng)皮腎鏡來說是最簡單有效且損傷最小的方法，也是經(jīng)皮腎鏡最常用的方法。取石器械分為硬性與可曲性兩類。常用的取石器械：①各種套石籃，例如三鋼絲、四鋼絲、六鋼絲齊尾套石籃、線形尖套石籃等；②各種取石鉗，例如可曲性回縮三輻射結(jié)石夾持器或夾持鉗、硬性回縮三輻射結(jié)石夾持器或夾持鉗、硬性鱷口鉗、硬性取石鉗等。

2.3.5 碎石器械 常用的碎石器械包括氣壓彈道碎石器、激光碎石器、液電碎石器、氣壓彈道/超聲聯(lián)合碎石器等。

2.4 并發(fā)癥

PCNL雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但如果掌握不好，仍有一定的死亡率和并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后死亡率約為1.0%～2.0%，其原因主要是連續(xù)發(fā)生并發(fā)癥所致。并發(fā)癥發(fā)生率由于各人對列入并發(fā)癥的標準和經(jīng)驗不同，可以從4%～40%，甚至達70%，有人甚至將PCNL中曾經(jīng)輸血或術(shù)后體溫達38℃以上均列入并發(fā)癥，但嚴重并發(fā)癥（如術(shù)中大出血、延遲出血、敗血癥、鄰近器官損傷等）發(fā)生率低于5%～6%，并發(fā)癥可發(fā)生在穿刺、擴張、腎造瘺管的插入、留置、拔除，以及取石、碎石的任何一個過程中。