糖尿病足是糖尿病中的一種，那糖尿病足是一種什么疾?。坑惺裁床“Y呢？足部是糖尿病這個(gè)多系統(tǒng)疾病的一個(gè)復(fù)雜的靶器官。糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機(jī)械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進(jìn)而引發(fā)一系列足部問題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴(yán)重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折。如果積極治療不能充分解決下肢出現(xiàn)的癥狀和并發(fā)癥，則會(huì)造成災(zāi)難性的后果。因此，在糖尿病患者中開展對(duì)足部問題的早期預(yù)防和治療將有重要的意義。

病因

1、潰瘍

糖尿病患者的很多足部并發(fā)癥起自感覺性神經(jīng)病變及輕度的自主與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變。其中感覺神經(jīng)病變合并過高的機(jī)械應(yīng)力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動(dòng)因素。炎癥與組織損害是一定程度的反復(fù)應(yīng)力作用于一個(gè)特定的失去感覺的區(qū)域的結(jié)果。來(lái)自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導(dǎo)致潰瘍形成，由于缺乏正常的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經(jīng)系統(tǒng)的病變?cè)斐善つw正常排汗調(diào)節(jié)功能、皮膚溫度調(diào)節(jié)功能和血運(yùn)調(diào)節(jié)能力喪失，導(dǎo)致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。此外，正常排汗能力的喪失阻斷了局部組織的再水化，造成組織進(jìn)一步破壞，使得深部組織更易于細(xì)菌定植。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變?cè)谔悄虿∽愕陌l(fā)病中也起到了一定作用，足內(nèi)在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形。跖趾關(guān)節(jié)的過伸也被證明能夠直接增加跖骨頭下壓力，使得該部位更易形成潰瘍。近趾間關(guān)節(jié)屈曲造成突起的趾間關(guān)節(jié)背側(cè)與趾尖跖側(cè)形成潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加，而血管病變又使得破壞的組織難以愈合。

2、感染

自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致皮膚軟組織破壞，造成外源細(xì)菌侵入。化學(xué)趨向性改變導(dǎo)致白細(xì)胞反應(yīng)效率低下。此外，高血糖、氧分壓降低和營(yíng)養(yǎng)不良等可共同引發(fā)組織水腫、酸積聚、高滲和低效無(wú)氧代謝。此類環(huán)境適合細(xì)菌生長(zhǎng)，并阻礙了白細(xì)胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素運(yùn)輸受限，進(jìn)一步造成細(xì)菌清除效率降低，導(dǎo)致局部軟組織感染，甚至骨髓炎的形成。

3、Charcot關(guān)節(jié)病

為漸進(jìn)性的負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性病變。神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)說認(rèn)為，失去痛覺和本體感覺后足部遭受反復(fù)的機(jī)械損傷或是單發(fā)的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致Charcot關(guān)節(jié)病變；神經(jīng)血管學(xué)說認(rèn)為，自主神經(jīng)功能紊亂引發(fā)的病變區(qū)域血供增加導(dǎo)致骨骼吸收和強(qiáng)度減弱，進(jìn)而，反復(fù)的創(chuàng)傷造成骨破壞與不穩(wěn)定。

4、足趾畸形

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致足內(nèi)在肌的攣縮，造成典型的爪狀趾畸形。

檢查

1、查體

應(yīng)行雙下肢膝關(guān)節(jié)以下部分的徹底查體。查體要至少每年進(jìn)行一次，對(duì)于高危人群應(yīng)更為頻繁。需要觀察記錄的問題有：步態(tài)異常、鞋子的磨損情況，以及有無(wú)外物突入鞋內(nèi)部、血管搏動(dòng)、毛發(fā)生長(zhǎng)、皮溫和毛細(xì)血管再充盈情況、觀察足與足跟部的畸形與組織破壞、潰瘍的位置與大小、有無(wú)水腫或是炎癥的表現(xiàn)。還應(yīng)檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及肌肉的力量。

2、全面的神經(jīng)學(xué)檢查

反射、運(yùn)動(dòng)和感覺功能的檢查。定性的感覺檢查，如輕觸覺、兩點(diǎn)辨別覺、針刺覺和本體感覺。定量的感覺檢查，最常使用Semmes-Weinstein尼龍單絲進(jìn)行壓力檢查。

3、血管檢查

最常用的非侵入性檢查為動(dòng)脈多普勒超聲。其數(shù)據(jù)由絕對(duì)壓力或踝-肱指數(shù)表示。踝-肱指數(shù)達(dá)到0.45被認(rèn)為是截肢后傷口可愈合的最小值。足趾血管壓力絕對(duì)值達(dá)到40mmHg是傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)的最小值。注意有動(dòng)脈硬化性疾病的患者可能出壓力值假性升高的現(xiàn)象。其他的血管檢查包括皮膚灌注壓和經(jīng)皮氧分壓的測(cè)定。前者是通過試驗(yàn)確定皮膚受壓后阻斷其再充盈所需的最小壓力。后者也可用來(lái)確定截肢術(shù)后愈合的潛力。壓力如果小于20mmHg則有很高的傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，而高于30mmHg表明有足夠的愈合潛力。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖控制在糖尿病足的護(hù)理中非常重要。如果糖尿病代謝控制不佳則有較高發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。如果血紅蛋白A1c（糖化血紅蛋白）升高，則潰瘍愈合時(shí)間延長(zhǎng)以及復(fù)發(fā)的可能性增大。這些指標(biāo)的變化預(yù)示了患者依從性和愈合最優(yōu)化的情況。此外，還應(yīng)檢查血清總蛋白、血清白蛋白以及總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。利于組織愈合的最小值為：血清總蛋白濃度高于6.2g/dl;血清白蛋白水平高于3.5g/dl;總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1500/mm3。

5、影像學(xué)檢查

普通X線為一線的診斷性檢查，用來(lái)評(píng)價(jià)應(yīng)力性骨折、骨折、骨溶解/骨破壞、脫位、半脫位和足踝部骨性結(jié)構(gòu)改變的情況；CT用于評(píng)估皮質(zhì)骨的細(xì)節(jié)和改變效果較佳，如評(píng)估術(shù)后骨折或融合的愈合情況。此外，CT還可用于評(píng)估軟組織疾病，如膿腫；MRI對(duì)于各種原因造成的軟組織和骨組織改變都非常敏感，如應(yīng)力骨折、膿腫、骨髓炎或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變等。但是對(duì)于分辨Charcot關(guān)節(jié)與骨髓炎有困難。因兩種病變都有骨髓水腫與侵蝕樣改變。

臨床表現(xiàn)：

患者多有糖尿病的癥狀體征；或無(wú)明顯糖尿病表現(xiàn)，但有相關(guān)檢查顯示患有糖尿病。除此之外，在肢體的表現(xiàn)主要有肢體缺血、神經(jīng)功能障礙和感染三個(gè)方面。其臨床特點(diǎn)為：四肢發(fā)病，下肢病變重，上肢病變輕；常以對(duì)稱性雙下肢病變?yōu)橹鳎笱?、微血管同時(shí)受累；發(fā)病緩慢，肢體缺血逐漸加重，常繼發(fā)感染而成濕性壞疽。

1、肢體缺血癥狀和體征：

癥狀：早期患者常有肢體發(fā)涼、怕冷或怕熱、麻木、疼痛，在寒冷季節(jié)或夜間加重。有的患者首先出現(xiàn)間歇性跛行，提示有較大血管病變引起下肢的缺血。隨著病變進(jìn)展，上述癥狀逐漸加重，間跛距離日漸縮短。當(dāng)病變發(fā)展，下肢缺血進(jìn)一步加重時(shí)，會(huì)出現(xiàn)靜息痛，疼痛多發(fā)生在足趾及足的遠(yuǎn)端，平臥休息時(shí)疼痛加劇，夜間尤甚，影響睡眠。下肢下垂時(shí)由于重力作用，肢體血流量增加，可以適當(dāng)緩解疼痛，因此不少患者常常強(qiáng)迫性坐位睡覺，導(dǎo)致下肢繼發(fā)性水腫，又進(jìn)一步加重了病情。

體征：足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙征，包括皮膚干燥、彈性差，皮溫降低，皮色蒼白或紫紅，體毛稀疏或脫落，趾甲生長(zhǎng)緩慢、變形、脆裂、肥厚、失去光澤，肌肉萎縮等，并隨缺血程度加重日益明顯。

2、末梢神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)：

以四肢末端感覺障礙為主，下肢多于上肢，出現(xiàn)對(duì)稱性的疼痛和感覺異常。感覺異常常先于疼痛出現(xiàn)，多從四肢末端上行，出現(xiàn)麻木、蟻行樣、發(fā)熱、怕冷或觸電樣感覺，并有“襪套”樣感覺遲鈍，即所謂“無(wú)痛足”。

3、感染：

糖尿病患者由于存在微血管病變的病理基礎(chǔ)，為感染提供了有利條件，輕度的外傷（包括抓痕、皸裂、擠壓等）即可成為細(xì)菌侵入的途徑。因局部防御機(jī)能薄弱和神經(jīng)功能障礙，感染會(huì)沿肌間隙迅速蔓延，并產(chǎn)生大量膿液和腐敗組織，形成筋膜腔高壓綜合征，甚至感染骨質(zhì)發(fā)展成為骨髓炎。感染嚴(yán)重者，可引發(fā)全身性感染。感染可加重局部微血管病變，使皮膚細(xì)小血管栓塞而促使壞疽迅速擴(kuò)展，二者互為因果。這也是糖尿病壞疽截肢率和病死率高的又一個(gè)主要因素。

治療：

本病的治療應(yīng)是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。積極有效的控制糖尿病，運(yùn)用抗凝、促纖溶和擴(kuò)張周圍血管等方法，積極改善血液循環(huán)，控制糖尿病血管病變的發(fā)展，防止發(fā)生肢體壞疽；合理運(yùn)用抗生素，防治感染；積極治療糖尿病的其他并發(fā)癥。

1、藥物治療：主要是防治動(dòng)脈硬化、降低血液粘度和凝固性，改善肢體血液循環(huán)和微循環(huán)。運(yùn)用調(diào)脂藥物改善糖尿病的脂質(zhì)代謝異常，防治動(dòng)脈硬化；運(yùn)用降粘、祛纖、祛聚、溶栓綜合治療，可改善血液流變學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善微循環(huán)，從而減輕肢體缺血，達(dá)到防治因缺血導(dǎo)致的肢體壞疽。

2、手術(shù)治療：各種動(dòng)脈重建術(shù)，也是改善肢體血液循環(huán)的有效方法，但其前提是下肢動(dòng)脈必須有良好的流入道和流出道，否則動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)將無(wú)法實(shí)施。

3、血管腔內(nèi)治療：是目前主流的治療方法。隨著Deep球囊的問世，以及導(dǎo)絲、導(dǎo)管材質(zhì)的改進(jìn)，膝蓋以下的下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞性疾病大多數(shù)均可通過血管腔內(nèi)治療而解決。以細(xì)長(zhǎng)的Deep球囊將動(dòng)脈狹窄、閉塞段予以充分?jǐn)U張，改善肢體血供，使肢體缺血狀態(tài)得到明顯改善，可以明顯緩解肢體疼痛癥狀，可以促進(jìn)肢端潰瘍、壞疽創(chuàng)面的愈合。部分學(xué)者正在嘗試在膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈內(nèi)放置支架，臨床報(bào)道短期通暢率良好。

4、干細(xì)胞移植治療：從骨髓或者外周血提取干細(xì)胞，將其注射于小腿肌肉內(nèi)或者注入股動(dòng)脈內(nèi)，臨床報(bào)道可明顯改善肢體疼痛癥狀，但遠(yuǎn)期效果不佳。

5、靜脈動(dòng)脈化：將肢體動(dòng)脈和靜脈之間“搭橋”，將動(dòng)脈血引入靜脈，也就是將下肢的淺靜脈或深靜脈變成了給肢體供血的“動(dòng)脈”。目前臨床應(yīng)用逐漸減少，因其可引起肢體較明顯的腫脹。

總之，糖尿病足及肢體血管病變最主要的是預(yù)防。首先要確切的控制好血糖，再者要注意保護(hù)肢體，避免肢體的擠壓、碰傷及燙傷等。一旦發(fā)現(xiàn)有足趾或肢體的皮膚破潰及感染，應(yīng)立即到正規(guī)醫(yī)院診治，因本病發(fā)展迅速，往往幾天之內(nèi)便可導(dǎo)致感染壞死病灶的迅速擴(kuò)展蔓延，導(dǎo)致截趾或截肢的不良后果。