肝癌的患病率逐年攀升，而且病癥比較隱匿，一旦發(fā)現(xiàn)多屬中后期。在肝癌的綜合診療方案中，目前公認(rèn)應(yīng)首選肝癌晚期介入治療，因此肝癌的動(dòng)脈灌注化療加栓塞治療，已為臨床所接受。有條件的醫(yī)院都在應(yīng)用介入治療，對(duì)肝癌進(jìn)行治療。

根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)晚期肝癌介入治療時(shí)以下幾個(gè)問(wèn)題值得注意：治療前的血管造影，對(duì)造影的雙血供血管形態(tài)學(xué)改變的觀察、分析中晚期肝癌引起血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變，根據(jù)血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變的情況制定不同的介入治療方案，考慮影響介入治療效果的相關(guān)因素，介入治療雙灌注問(wèn)題，耐藥性等問(wèn)題。

一、肝癌晚期介入治療之血管造影

中晚期肝癌經(jīng)臨床和影像學(xué)或穿刺活檢病理診斷明確后，仍需要進(jìn)行血管造影。這時(shí)治療前的血管造影（最好是DSA），不僅有協(xié)助臨床進(jìn)一步明確診斷外，更重要的目的是：

①明確肝癌供血?jiǎng)用}的起源及變異情況；

②了解肝臟雙血供（肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈）血管形態(tài)學(xué)改變的情況；

③了解肝癌引起的血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變的情況；

④制定介入治療方案，分配灌注藥的量。

對(duì)于首次接受肝癌晚期介入治療的患者，血管造影時(shí)一定要注意造影的順序，因?yàn)楦伟┑墓┭獎(jiǎng)用}可發(fā)生變異。為了不漏掉起源變異或可能參與的供血?jiǎng)用}，不要只做腹腔動(dòng)脈或超選擇肝動(dòng)脈造影。應(yīng)先作腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、膈動(dòng)脈造影，根據(jù)造影的需要再做超選擇的供血?jiǎng)用}造影。

肝癌引起明顯的血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變，門(mén)脈血回流受阻，門(mén)脈顯影時(shí)間明顯延長(zhǎng)。因此在作間接門(mén)造影時(shí)、設(shè)置造影時(shí)間時(shí)應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)，持續(xù)曝光20秒左右。肝動(dòng)脈超選擇造影、曝光時(shí)間10~20秒即可，以顯示供血?jiǎng)用}，瘤血管、瘤染色、動(dòng)-靜脈分流的情況。

肝癌DSA的表現(xiàn)（血管造影表現(xiàn)）千變?nèi)f化，分析肝癌造影表現(xiàn)出時(shí)，不僅要注意雙血供（肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈）血管形態(tài)學(xué)的改變，還要?jiǎng)討B(tài)觀察肝癌所引起的血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變情況。

二、肝癌晚期介入治療之雙血供血管形態(tài)學(xué)的改變

肝臟是一個(gè)雙血供器官，中晚期肝癌主要由肝動(dòng)脈供血，門(mén)脈參與周邊部的供血。肝癌不僅引起肝動(dòng)脈形態(tài)學(xué)的改變（供血?jiǎng)用}增粗、瘤血管、瘤染色、動(dòng)靜脈分流等），而且引起門(mén)脈血管形態(tài)學(xué)的改變（瘤栓、壓迫、推壓移位、瘤區(qū)門(mén)脈不顯影、門(mén)脈主干延遲顯影，不顯影等）。在動(dòng)態(tài)觀察雙血供血管形態(tài)學(xué)改變的情況下要注意肝癌的大小形態(tài)；血供多少；門(mén)脈內(nèi)有無(wú)瘤栓；肝動(dòng)脈-靜脈分流的情況。

三、肝癌晚期介入治療之中晚期肝癌引起肝臟血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變

中晚期肝癌不僅引起雙血供血管形態(tài)學(xué)的改變而且引起血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、腹腔動(dòng)脈DSA時(shí)肝臟顯影的時(shí)相發(fā)生明顯的改變

正常肝臟腹腔動(dòng)脈DSA時(shí)，肝動(dòng)脈肝內(nèi)分支顯影（稱肝動(dòng)脈期）后，進(jìn)入肝竇內(nèi)的造影劑被肝竇內(nèi)不含造影劑的門(mén)脈血（占3/4）所稀釋，肝實(shí)質(zhì)不顯影。腹腔動(dòng)脈DSA時(shí)，隨脾動(dòng)脈血進(jìn)入脾臟的造影劑經(jīng)脾靜脈進(jìn)入門(mén)脈及肝內(nèi)分支，使肝內(nèi)門(mén)脈分支顯影（稱為肝門(mén)脈期）。隨門(mén)脈血進(jìn)入肝竇的造影劑被肝竇內(nèi)不含造影劑的動(dòng)脈血稀釋，但稀釋后的造影劑濃度仍能使肝實(shí)質(zhì)顯影（稱為肝實(shí)質(zhì)期）。脾-門(mén)循環(huán)時(shí)間為5～6秒。中晚期肝癌時(shí)，腹腔動(dòng)脈DSA、肝癌供血?jiǎng)用}顯影后，瘤實(shí)質(zhì)顯影，非瘤區(qū)不顯影。瘤區(qū)門(mén)脈不顯影，門(mén)脈主干顯影延遲，或不顯影，脾—門(mén)循環(huán)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

2、動(dòng)脈、門(mén)脈供血比例發(fā)生改變

正常肝臟門(mén)脈血供占3/4，而肝動(dòng)脈僅占1/4，因此肝動(dòng)脈<脾動(dòng)脈。肝癌時(shí)，肝動(dòng)脈明顯增粗，肝動(dòng)脈≥脾動(dòng)脈。腹腔動(dòng)脈造影時(shí)，瘤區(qū)由于動(dòng)脈血供增大而出現(xiàn)瘤染色等。

3、血流方向發(fā)生改變

正常肝臟、肝動(dòng)脈血進(jìn)入肝竇，匯集后進(jìn)入肝靜脈，流入右心房。肝癌可引起肝動(dòng)脈血流方向的改變，肝動(dòng)脈血向靜脈分流（肝動(dòng)脈—肝靜脈分流、肝動(dòng)脈—下腔靜脈分流、肝動(dòng)脈—門(mén)分流）。在瘤區(qū)發(fā)生肝動(dòng)脈—門(mén)靜脈分流時(shí)，周圍門(mén)脈分支顯影，甚至逆流使門(mén)脈主干、脾靜脈、腸系膜上、下靜脈逆行顯影。

四、肝癌晚期介入治療之觀察中晚期肝癌血流動(dòng)力學(xué)改變的臨床價(jià)值

觀察肝癌引起的血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變，對(duì)臨床診斷、制定介入治療方案、判斷療效和預(yù)后有重要的臨床價(jià)值。

1、栓塞劑量

栓塞的劑量要根據(jù)門(mén)脈顯影的情況來(lái)決定。間接門(mén)脈DSA發(fā)現(xiàn)門(mén)脈延遲顯影或不顯影時(shí)，對(duì)肝癌栓塞時(shí)就要慎重。肝臟是雙血供器官，肝癌往往在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)病，肝癌亦可引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致門(mén)脈壓力升高，使門(mén)脈血回流受阻，甚至發(fā)生逆流。肝臟的門(mén)脈血供障礙時(shí)，肝臟對(duì)肝動(dòng)脈血供的依賴性增大。栓塞時(shí)，過(guò)量栓塞會(huì)導(dǎo)致肝動(dòng)脈的栓塞閉塞，從而導(dǎo)致肝功能衰竭。因此判斷門(mén)脈回流受阻的程度，是決定栓塞劑量的重要指標(biāo)之一。如果間接門(mén)脈造影，肝內(nèi)門(mén)脈分支顯影良好，栓塞可以大膽進(jìn)行，不至于引起肝衰。

如果門(mén)脈顯影不好，根據(jù)情況，不進(jìn)行栓塞或進(jìn)行瘤血管部分栓塞。

2、制定肝癌晚期介入治療方案

①栓塞動(dòng)靜脈瘺口（肝動(dòng)-肝靜脈、肝動(dòng)-肝門(mén)脈、肝動(dòng)-下腔靜脈瘺口），切斷肝動(dòng)脈的異常引流，提高癌腫局部灌注的有效藥物濃度，提高療效。

②堵塞肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺，以降低門(mén)脈壓，預(yù)防門(mén)脈高壓引起的消化道大出血。

③當(dāng)超選擇插管有困難時(shí)，可利用腫瘤血流的虹吸作用，將栓塞劑帶入腫瘤組織達(dá)到栓塞的目的。

3、對(duì)判斷預(yù)后，判斷療效有一定的價(jià)值。

五、制定肝癌晚期介入治療方案時(shí)要考慮的相關(guān)因素

腫瘤的大小形態(tài)，血供多少，瘤栓的大小及部位，動(dòng)靜脈的分流情況，肝功、血象、身體潛能等因素進(jìn)行綜合考慮，是否適合介入治療。如果介入治療是首選方案，根據(jù)患者具體的造影情況選擇相應(yīng)的介入治療方案。如果造影發(fā)現(xiàn)肝癌為少血供結(jié)節(jié)型，介入治療效果不理想，應(yīng)推薦別的治療方法。如進(jìn)行射頻、微波、或局部酒精注射等。

六、肝癌晚期介入治療之耐藥性

目前對(duì)肝癌的治療方法很多，但任何一種治療方法都不能取代化療。如手術(shù)、熱療、放療等，都存在腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的問(wèn)題。因此化療在肝癌的治療中仍占有舉足輕重的作用。但是經(jīng)過(guò)幾次介入灌注化療后，由于癌細(xì)胞對(duì)化療藥產(chǎn)生耐藥性，使化療的療效降低。如何克服耐藥性的問(wèn)題，很多專業(yè)人員進(jìn)行了大量的研究工作。經(jīng)過(guò)大量的基礎(chǔ)研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的耐受性低于正常的組織，42.5℃～43℃即可殺死癌細(xì)胞。正常組織細(xì)胞可耐受的溫度為45℃。所以一定溫度的熱鹽水即可殺死癌細(xì)胞，而且加熱可以起到增敏的效果。介入性熱化療栓塞治療，即利用肝癌晚期介入治療的化療栓塞技術(shù)，將加熱后的化療藥灌注到腫瘤組織。由于加熱而增加了耐藥癌細(xì)胞對(duì)化療藥的敏感性，因此大大提高了化療藥的殺傷力。

肝癌介入治療的注意事項(xiàng)

1、對(duì)于肝癌的介入治療，期間應(yīng)采取保肝、提高免疫力及中醫(yī)扶正固本擰療，但反對(duì)以攻瀉為主的中醫(yī)治療，因這對(duì)病人體力恢復(fù)有害無(wú)益。

2、介入治療對(duì)肝癌的治療有很好的效果，肝癌患者可以采取單純肝動(dòng)脈灌注化學(xué)治療，盡管肝動(dòng)脈灌注化學(xué)治?。℉八1）較全身靜脈化學(xué)治療濃度明顯提高，效果也明顯提高，但對(duì)程度很高的肝癌而言，抑制作用有限。

3、醫(yī)生在給肝癌患者進(jìn)行介入治療時(shí)，通常第l療程需3一4次。每次間隔的時(shí)間為50小時(shí)至3個(gè)月。

4、肝癌介入治療的注意事項(xiàng)有哪些？肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈，桂塞后原有的動(dòng)脈供應(yīng)系統(tǒng)或多或少會(huì)受到影響，因而側(cè)支循環(huán)必然會(huì)建立。發(fā)現(xiàn)及正確處理側(cè)支循環(huán)也是提高肝癌介入治療效果的關(guān)鍵之一，尤其是多次行TAE術(shù)的患者。