1、脈絡(luò)膜缺損伴有孔源性視網(wǎng)膜脫離 脈絡(luò)膜缺損期為胚胎發(fā)育期間胎兒裂閉合不全所致。缺損區(qū)的神經(jīng)上皮層易于發(fā)生脫離。因缺損區(qū)透明的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下直接為白色鞏膜，所以多數(shù)患者不能發(fā)現(xiàn)裂孔。裂孔多位于缺損區(qū)內(nèi)或其邊緣，術(shù)中應(yīng)注意封閉脈絡(luò)膜缺損區(qū)的后緣邊緣，但由于缺損范圍大，效果不良。

2、無(wú)晶狀體眼或人工晶狀體眼的孔源性視網(wǎng)膜脫離 視網(wǎng)膜脫離發(fā)生于

白內(nèi)障手術(shù)

后一至數(shù)年。原因較多，術(shù)中有玻璃體溢出以及有玻璃體嵌頓于切口者，最易發(fā)生（約65%）；其次是采用的手術(shù)方式，特別是過(guò)去一度風(fēng)行的囊內(nèi)摘出術(shù)，因虹膜-晶狀體的屏障作用減弱或消失，導(dǎo)致玻璃體脫離，使玻璃體與視網(wǎng)膜病理粘連處的牽拉力驟然加大，裂孔形成而引起視網(wǎng)膜脫離�，F(xiàn)代囊外摘出術(shù)加人工晶狀體植入術(shù)后，如果后囊膜完整，較少有視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。但在術(shù)后發(fā)現(xiàn)晶狀體后囊膜高度混濁，或術(shù)后炎癥反應(yīng)較強(qiáng)并有人工晶狀體后界面增生膜形成，給予后囊膜切開(kāi)（手術(shù)或激光）者，則脫離的發(fā)生率有所增加。裂孔多位于眼底周邊部，常為多發(fā)性。

3、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離 多見(jiàn)于

高度近視眼

。由于對(duì)視功能的損害十分嚴(yán)重，手術(shù)后中心視力不易提高或更為降低，因而一直是眼科臨床的一個(gè)棘手問(wèn)題。黃斑裂孔形成原因有萎縮性、牽引性和外傷性等數(shù)種。萎縮性繼發(fā)于囊樣變性的囊壁破裂；牽引性由玻璃體與黃斑視網(wǎng)膜之間有病理性粘連，當(dāng)玻璃體產(chǎn)生不完全后脫離時(shí)，因粘連牽拉而引起裂孔；外傷性黃斑裂孔大多見(jiàn)于眼球前部的鈍性沖擊，因應(yīng)力作用而導(dǎo)致黃斑產(chǎn)生裂孔。

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離一般局限于眼底后極部，特別是在初起階段。但隨著病程延長(zhǎng)，不少病例可向下或顳側(cè)擴(kuò)展，甚至形成視網(wǎng)膜全脫離。

4、脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離 孔源性視網(wǎng)膜脫離伴有睫狀體及脈絡(luò)膜脫離者，稱(chēng)為脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離。起病急驟，進(jìn)展迅速。多見(jiàn)于老年人、高度近視、無(wú)晶狀體眼。眼壓極低，前房加深，同時(shí)出現(xiàn)睫狀充血、虹膜及晶狀體顫動(dòng)、Tyndall現(xiàn)象強(qiáng)陽(yáng)性、少數(shù)色素性角膜后沉著物（極少有灰白色或羊脂狀沉著物）、虹膜瞳孔緣后粘連、玻璃體混濁（包括增生膜）、眼痛、睫狀區(qū)觸痛等葡萄膜炎的癥狀與體征。眼底檢查不能見(jiàn)到脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的炎癥改變。此時(shí)，視網(wǎng)膜脫離呈范圍廣闊的淺脫離，裂孔常被小皺褶掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)。在應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，由于脈絡(luò)膜脫離緩解，視網(wǎng)膜脫離亦隨之隆起。

睫狀體脈絡(luò)膜脫離發(fā)生于孔源發(fā)性視網(wǎng)膜脫離之后1-3周后或更長(zhǎng)時(shí)間，所以詳詢(xún)病史對(duì)于與普通孔源性視網(wǎng)膜脫離的鑒別極為重要。患者先有視網(wǎng)膜脫離癥狀，然后再有眼痛、角膜周?chē)�充血等葡萄膜炎癥改變。

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離極易發(fā)生PVR，PVR更增加了手術(shù)難度，也是手術(shù)失敗的主要原因。

5。巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離 巨大裂孔的定義已如前述。巨大裂孔的發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，據(jù)推測(cè)可能與玻璃體基底部后緣視網(wǎng)膜壓迫變白變性、格子樣變性，以及前部玻璃體高度液化與纖維化有關(guān)。

巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離多見(jiàn)于高度近視，近視度往往超過(guò)8.00D。病程之初，在雙目間接檢眼鏡加鞏膜壓迫檢查，可發(fā)現(xiàn)眼底周邊部有多個(gè)小裂孔，而后相互融合形成大裂孔，大裂孔兩端撕裂，使裂孔更加擴(kuò)大。當(dāng)裂孔大于150度時(shí)，其后瓣發(fā)生翻卷。關(guān)易于產(chǎn)生PVR，使手術(shù)非常困難。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)上述臨床所見(jiàn)，診斷關(guān)十分困難。而位于周邊部范圍較小的脫離，每易漏診。

查到全部的視網(wǎng)膜裂孔不僅是診斷孔源性視網(wǎng)膜脫離的根據(jù)，也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。因此，如何能夠準(zhǔn)確且無(wú)遺漏地找到所有裂孔，極為重要。大概有80%的裂孔發(fā)生于眼底周邊部，顳上側(cè)尤為多見(jiàn)，顳下側(cè)次之，鼻上側(cè)更次之，鼻下側(cè)最少。當(dāng)視網(wǎng)膜脫離隆起較高時(shí)，這些周邊部裂孔常被遮掩，必須從各個(gè)角度仔細(xì)尋找。在用雙目間接檢眼鏡加鞏膜壓迫仍無(wú)法找到的情況下，可加壓包扎雙眼，讓患者靜臥數(shù)日，待視網(wǎng)膜略顯平復(fù)后再行檢查。視網(wǎng)膜脫離范圍大、隆起度較高者，往往存在幾個(gè)裂孔，不能滿足于一個(gè)裂孔，特別是一個(gè)小裂孔。除在脫離區(qū)尋找裂孔外，也應(yīng)注意未脫離或脫離不明顯區(qū)域，尤以上方眼底裂孔，因液體下沉，裂孔及其附近處不一定能見(jiàn)到視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離的位置和形態(tài)，有時(shí)也有利于裂孔尋找，眼底上方脫離，裂孔總是在上方脫離區(qū)內(nèi)；方脫離，如果脫離呈半球狀隆起，裂孔可能在其正上方；如果是下方的廣泛性脫離，裂孔可能在脫離區(qū)邊緣較高一側(cè)的上方；如果兩側(cè)高低基本一致，則裂孔常在其下方周邊處�；颊咧髟V有時(shí)也能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗區(qū)及閃光感最先出現(xiàn)的位置，與之相對(duì)應(yīng)處往往是裂孔所在部位。

脫離區(qū)的小裂孔，應(yīng)與視網(wǎng)膜出血點(diǎn)注意區(qū)分。在能用裂隙燈顯微鏡檢查到的范圍內(nèi)，因檢者有立體視，所以?xún)烧咻^易鑒別，但在周邊部時(shí)卻非常困難，雖然雙目間接檢眼鏡檢查時(shí)也有立體視，而因成像太小，往往難以看清。必須在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)觀察，或試用鞏膜壓迫器頂壓可疑處（裂孔被頂起后變色，出血?jiǎng)t不變）才能確定。

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（責(zé)任編輯：陳倩雯 ）