混合性結(jié)締組織病是一組具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎及進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥等結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)，血中常有高滴度的抗抗體的臨床綜合征。本病發(fā)病率介于系統(tǒng)性紅斑狼瘡與多發(fā)性肌炎之間。發(fā)病年齡從4～80歲，大多數(shù)病人在30-40歲左右出現(xiàn)癥狀，平均年齡為37歲。女性多見(jiàn)，約占80%。兒童則以學(xué)齡期發(fā)病多見(jiàn)，女孩多于男孩，有家族發(fā)病傾向。

混合性結(jié)締組織病的癥狀

混合性結(jié)締組織病起病緩慢，早期癥狀較輕，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后可出現(xiàn)典型癥狀：幾乎每例病人均有皮膚受累?？梢?jiàn)狼瘡樣皮疹如顴部紅斑或盤狀紅斑，網(wǎng)狀青斑，皮下結(jié)節(jié)，有光敏感現(xiàn)象。少數(shù)病人可有典型的皮肌炎皮膚改變，如紫紅色眼瞼，結(jié)節(jié)性紅斑。關(guān)節(jié)病變呈多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，占87%～100%。關(guān)節(jié)畸形少見(jiàn)。四肢近端肌肉痛、肌肉壓痛，無(wú)力。2/3患者呈暫時(shí)性胸膜炎，可伴有少量胸腔積液，間質(zhì)纖維化，肺動(dòng)脈高壓。約30%有心包炎，還可有心肌炎、心律失常、心功能不全、心瓣膜病變?nèi)缍獍昝摯够蛑鲃?dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全等。腎臟受累不多，約5%～25%，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、管型尿，嚴(yán)重時(shí)腎功能衰竭。其他：少數(shù)患者尚可發(fā)生三叉神經(jīng)痛等神經(jīng)受損的表現(xiàn)。1/3患者有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，少數(shù)有腹痛、腹瀉、肝脾大、肝功能異常、血小板減少癥等。

（1）皮膚。手和手指早期腫脹，后期可表現(xiàn)為“臘腸樣”，皮膚增厚繃緊，組織學(xué)改變?yōu)槠つw腫脹和膠原沉著，表皮和真皮連接處有免疫球蛋白沉著，造成皮膚的廣泛病變甚至引起攣縮者少見(jiàn)。亦可出現(xiàn)頰部狼瘡樣皮疹或盤狀皮損，有皮膚色素沉著或減退，手和面部血管擴(kuò)張，手、膝、肘部紅斑，眼瞼皮膚紫色樣變，可出現(xiàn)網(wǎng)狀青紫、鈣質(zhì)沉積，皮膚的壞死性潰瘍不常見(jiàn)。雷諾現(xiàn)象伴手指腫脹、變粗，全手水腫有時(shí)是患者最常見(jiàn)和最早的表現(xiàn)，多數(shù)報(bào)道MCTD病程中雷諾現(xiàn)象發(fā)生率高于90%。手指的缺血壞死或潰瘍少見(jiàn)，但血管的病變并不少見(jiàn)，甲襞毛細(xì)血管檢測(cè)顯示多數(shù)患者與“硬皮病慢性模式”類似，毛細(xì)血管過(guò)度擴(kuò)張，可出現(xiàn)巨型微血管和甲襞出血。血管造影顯示60%的尺動(dòng)脈、65%的遠(yuǎn)端動(dòng)脈、87%的淺層動(dòng)脈弓有器質(zhì)性閉塞。

（2）關(guān)節(jié)。多數(shù)患者有關(guān)節(jié)疼痛，可表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)受累，40%~70%出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕性改變，多見(jiàn)于腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，有報(bào)道認(rèn)為與類風(fēng)濕因子相關(guān)，但與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相比進(jìn)展較緩慢。關(guān)節(jié)畸形較常見(jiàn)，這除了與關(guān)節(jié)破壞有關(guān)，也與關(guān)節(jié)周圍軟組織累及相關(guān)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、尺側(cè)偏斜和天鵝頸樣改變。此外，由于腱鞘炎引起手屈肌的活動(dòng)受限在表現(xiàn)得較突出，皮下結(jié)節(jié)較少見(jiàn)。

（3）肌肉。50%~70%患者病程中出現(xiàn)肌肉病變，表現(xiàn)為近端肌肉有壓痛和無(wú)力（骨盆帶肌肉受累多見(jiàn)），血清肌酸磷酸激酶和醛縮酶升高，肌電圖顯示肌炎的改變，活檢見(jiàn)肌纖維變性，間質(zhì)和血管周圍有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，與皮肌炎接近；免疫組化見(jiàn)免疫球蛋白在血管、肌纖維、肌膜間的沉著，肌纖維萎縮，Ⅰ型纖維占優(yōu)勢(shì)。與多肌炎/皮肌炎相比，患者多數(shù)肌肉病變較輕且對(duì)治療反應(yīng)好。

（4）胃腸道。胃腸道受累是有系統(tǒng)性硬化癥表現(xiàn)的患者的主要特征，見(jiàn)于66%~74%患者，與系統(tǒng)性硬化癥相比癥狀輕。食管癥狀最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為燒心感（48%）、吞咽困難（38%），也可出現(xiàn)反流性食管炎引起的潰瘍和狹窄。食管動(dòng)力檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)不少無(wú)自覺(jué)癥狀患者亦有食管括約肌壓力減低，未發(fā)現(xiàn)食管受累程度與疾病活動(dòng)性相關(guān)。此外，小腸功能受損引起消化不良和結(jié)腸憩室亦可見(jiàn)報(bào)道。

（5）肺。肺部的病變包括彌散功能障礙、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓，還可出現(xiàn)胸膜炎、膈肌功能障礙等。85%的患者有肺部受累的證據(jù)，但大多數(shù)患者沒(méi)有癥狀，嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)咯血、勞力性呼吸困難、胸痛。約70%患者肺功能檢測(cè)異常，表現(xiàn)為彌散功能、用力呼氣肺活量和靜息血氧明顯降低。肺間質(zhì)病變見(jiàn)于21%~A85%的患者，早期表現(xiàn)為肺泡炎，后期出現(xiàn)纖維化，組織學(xué)上與系統(tǒng)性硬化癥肺間質(zhì)病變相似。對(duì)影像學(xué)上出現(xiàn)肺間質(zhì)病變的患者進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，結(jié)果灌洗液中CD4+淋巴細(xì)胞較肌炎/皮肌炎患者增多，而肺泡巨噬細(xì)胞中CD771陽(yáng)性（主要表達(dá)于成熟組織巨噬細(xì)胞）比例低于系統(tǒng)性硬化癥，提示其發(fā)病機(jī)制與其他免疾病不完全相同。肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率低于肺間質(zhì)病變，約出現(xiàn)于23%的患者，但在酷似系統(tǒng)性硬化癥的MCTD中，肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率高且進(jìn)展快，是導(dǎo)致患者，死亡的主要原因。肺動(dòng)脈高壓常常是血管的增殖性炎癥造成的，與雷諾現(xiàn)象及抗U1-RNP抗體有一定的相關(guān)性，病理上以肺部微小動(dòng)脈內(nèi)膜增生、平滑肌增厚為主，較少出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

（6）心臟。心臟侵犯最常見(jiàn)的表現(xiàn)為心包炎，見(jiàn)于30%患者，發(fā)生率低于系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但高于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和多肌炎，偶見(jiàn)心包填塞引起死亡，二尖瓣脫垂見(jiàn)于26%的患者。心肌的侵犯較起初認(rèn)為的常見(jiàn)，部分患者是由于肺動(dòng)脈高壓引起且早期無(wú)癥狀，以后發(fā)展為右心室肥厚、心功能不全，還可出現(xiàn)心律失常、傳導(dǎo)阻滯。聽(tīng)診可聞及奔馬律、第四心音、肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)分裂，嚴(yán)重者可聞及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音。X線可見(jiàn)右室上抬、心影增大。心電圖可見(jiàn)束支傳導(dǎo)阻滯、心肌復(fù)極化異常、早搏、ST段和T波改變，血肌酸激酶MB升高常見(jiàn)。心臟的病變除了和肺動(dòng)脈高壓有關(guān)外，還和心肌炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和（或）冠狀動(dòng)脈的增殖性病變有關(guān)。

（7）腎。腎臟損害在MCTD中并非少見(jiàn)，見(jiàn)于5%～36%的患者，腎活檢示34%為膜性腎病，30%為系膜性，17%為增生性腎小球腎炎。一項(xiàng)報(bào)道中30例患者11例出現(xiàn)腎臟受累，其中6例為膜性腎小球腎炎，2例為系膜病變型，1例為膜增生型，1例為局灶增生型，1例為局灶硬化型。患者多表，現(xiàn)為腎病綜合征，可發(fā)生腎性高血壓甚至高血壓危象。免疫熒光檢查腎小球有IgG、補(bǔ)體C2和C4的顆粒狀沉淀，電鏡可見(jiàn)腎小球基底膜和內(nèi)皮下致密沉淀物，但補(bǔ)體水平對(duì)腎損的發(fā)生無(wú)預(yù)測(cè)作用。

（8）神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)侵犯不常見(jiàn)，三叉神經(jīng)病變最常見(jiàn)。頭痛大多為血管性偏頭痛，另外也可出現(xiàn)無(wú)菌性腦膜炎、器質(zhì)性腦病、癲癇和外周神經(jīng)病變。橫斷性脊髓炎和馬尾綜合征也有報(bào)告。

（9）血液系統(tǒng) 3/4的患者有貧血、白細(xì)胞減少特別是淋巴細(xì)胞減少，它們和MCTD慢性炎癥和疾病的活動(dòng)相關(guān)。盡管Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性率高達(dá)60%，但明顯的溶血性貧血不常見(jiàn)。血小板減少雖不常見(jiàn)，但有時(shí)是導(dǎo)致死亡的原因，個(gè)別患者出現(xiàn)血栓性血小板減少性紫癜。

（10）其他。近一半MCTD患者合并口、眼干燥或腮腺、淚腺炎癥等干燥綜合征表現(xiàn)，1/3的患者可有發(fā)熱和淋巴結(jié)病、橋本甲狀腺炎。聲音嘶啞在兒童和成人中都可發(fā)生，有腸系膜血管炎、腸穿孔、胰腺炎時(shí)可出現(xiàn)腹痛，腸吸收不良綜合征常由小腸擴(kuò)張、假性憩室等引起，表現(xiàn)為慢性肝炎和肝功能異常者不多見(jiàn)，但肝脾腫大不少見(jiàn)。

（11）兒童MCTD 2~16歲兒童均可發(fā)病，平均年齡10.8歲，男女比例約為1：6。兒童MCTD患者大多數(shù)起病有雷諾現(xiàn)象（約70%）和關(guān)節(jié)炎（36%～57%），然后出現(xiàn)其他癥狀，約9%出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，限制性肺病、一氧化碳彌散下降發(fā)生率較高（分別為33%~35%和24%~42%，僅6%左右患兒出現(xiàn)腎炎，皮肌炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣皮疹較成人多見(jiàn)，10%~18%的患兒有血小板減少癥。兒童MCTD的某些臨床表現(xiàn)早期較隱蔽，包括肌肉的輕度病變和萎縮、肌酶升高、肌電圖異常，近端肌無(wú)力不明顯，食管功能障礙；常易誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多肌炎、風(fēng)濕熱等。因?yàn)橹匾K器受累較少，兒童MCTD年平均死亡率約為0.3%～0.4%，預(yù)后優(yōu)于成人。