惡性黑色素瘤的外科治療

老觀點主張切除病變時一定包括5厘米的正常皮膚已被摒棄。大多數(shù)腫瘤外科學家對薄病變，厚度為≤1mm，僅切除瘤緣外正常皮膚1cm，對病灶厚度超過1mm者應距腫瘤邊緣3cm～5cm處作廣泛切除術(shù)。

1、活檢手術(shù)

對疑為惡性黑色素瘤者，應將病灶連同周圍0.5cm～lcm的正常皮膚及皮下脂肪整塊切除后作病理檢查，如證實為惡性黑色素瘤，則根據(jù)其浸潤深度，再決定是否需行補充廣泛切除。一般不作切取或鉗取活檢，除非病灶已有潰瘍形成者，或因病灶過大，一次切除要引起毀容或致殘而必須先經(jīng)病理證實者，但切取活檢必須與根治性手術(shù)銜接得越近越好。世界衛(wèi)生組織惡性黑色素瘤診療評價協(xié)作中心在一組前瞻性分析中認為切除活檢非但對預后沒有不良影響，而且通過活檢可了解病灶的浸潤深度及范圍，有利于制訂更合理、更恰當?shù)氖中g(shù)方案。

2、原發(fā)病灶切除范圍

老觀點主張切除病變時一定包括5厘米的正常皮膚已被摒棄。大多數(shù)腫瘤外科學家對薄病變，厚度為≤1mm，僅切除瘤緣外正常皮膚1cm，對病灶厚度超過1mm者應距腫瘤邊緣3cm～5cm處作廣泛切除術(shù)。位于肢端的惡性黑色素瘤，常需行截指（趾）術(shù)。

3、區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)

（1）適應癥：在美國大多數(shù)腫瘤外科醫(yī)生持如下治療態(tài)度：①病變厚度≤1mm者，轉(zhuǎn)移率甚低，預防性淋巴結(jié)清掃術(shù)不能指望其能改變遠期預后；②病變厚度>3.5cm～4mm者隱匿性遠處轉(zhuǎn)移的可能性高，遠期存活率也相對的低（20%～30%），即使做了預防性淋巴結(jié)清除術(shù)亦難望在存活率上會出現(xiàn)有意義的提高。盡管如此，主張只要尚無遠處轉(zhuǎn)移灶可查，便應做預防性淋巴結(jié)清除術(shù)者大有人在；③厚度介于上述二類之間的病變，隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相當高，是做預防性淋巴結(jié)清除術(shù)可望提高生存期最佳對象。

（2）區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍：頭頸部惡性黑色素瘤作頸淋巴結(jié)清除時，原發(fā)灶位于面部者應著重清除腮腺區(qū)，頦下及頜下三角的淋巴結(jié)；如病灶位于枕部，重點清除頸后三角的淋巴結(jié)。發(fā)生于上肢的惡性黑色素瘤需行腋窩淋巴結(jié)清除，發(fā)生在下肢者應做腹股溝或髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。發(fā)生于胸腹部的惡性黑色素瘤則分別作同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。

4、姑息性切除術(shù)

對病灶范圍大而伴有遠處轉(zhuǎn)移等不適于根治性手術(shù)者，為了解除潰瘍出血或疼痛，只要解剖條件許可，可考慮行減積術(shù)或姑息性切除。