原發(fā)性食管惡性黑色素瘤如何鑒別診斷？

本病應(yīng)與下列疾病鑒別：不能除外癌而各種檢查又不能確定時(shí)可作隨診，至少每月復(fù)查1次。

1、食管靜脈曲張

病人常有門脈高壓癥的其他體征，X線檢查可見食管下段黏膜皺襞增粗，迂曲，或呈串珠樣充盈缺損。嚴(yán)重的靜脈曲張?jiān)谕敢曄乱娛彻苋鋭?dòng)減弱，鋇劑通過緩慢。但管壁仍柔軟，伸縮性也存在，無局部狹窄或阻塞，食管鏡檢查可進(jìn)一步鑒別。

2、賁門痙攣

也稱賁門失弛緩癥，由于迷走神經(jīng)與食管壁內(nèi)神經(jīng)叢退行性病變，或?qū)ξ该谒剡^分敏感，引起食管蠕動(dòng)減弱與食管下端括約肌失弛緩，使食物不能正常通過賁門，一般病程較長，患者多見于年輕女性，癥狀時(shí)輕時(shí)重，咽下困難多呈間隙性發(fā)作，常伴有胸骨后疼痛及反流現(xiàn)象，用解痙藥常能使癥狀緩解，反流物內(nèi)常不含血性黏 液。一般無進(jìn)行性消瘦（但失弛緩癥的晚期、梗阻嚴(yán)重時(shí)，患者可有消瘦）。X線檢查食管下端呈光滑鳥嘴狀或漏斗狀狹窄，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯后賁門漸 擴(kuò)張，可使鋇劑順利通過。內(nèi)鏡活組織檢查無癌腫證據(jù)可資鑒別。

3、食管結(jié)核

比較少見，一般為繼發(fā)性，如為增殖性病變或形成結(jié)核瘤，則可導(dǎo)致不同程度的阻塞感、吞咽困難或疼痛。病程進(jìn)展慢，青壯年患者較多，平均發(fā)病年齡小于食管癌。常有結(jié)核病史，OT試驗(yàn)陽性，有結(jié)核中毒癥狀，內(nèi)鏡活檢有助于鑒別。食管造影有三種表現(xiàn)：①食管腔內(nèi)充盈缺損及潰瘍，病變段管腔稍窄，管壁稍僵硬，龕 影較大而明顯，龕影邊緣不整，周圍充盈缺損不明顯。②食管一側(cè)壁充盈缺損，為食管周圍的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核形成的腫塊壓迫食管腔，并侵及食管壁所致。③食管瘺道形成。表現(xiàn)為食管壁小的突出的鋇影，像一小龕影，周圍無充盈缺損。為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，并發(fā)淋巴結(jié)食管瘺。最后有賴于食管細(xì)胞學(xué)或食管鏡檢查而確定診斷。

4、食管炎

食管裂孔疝并發(fā)反流性食管炎，有類似早期原發(fā)性食管惡性黑色素瘤的刺痛或灼痛，X線檢查黏膜紋理粗亂，食管下段管腔輕度狹窄，有鋇劑潴留現(xiàn)象，部分病例可見黏膜龕影。對(duì)不易肯定的病例，應(yīng)進(jìn)行食管細(xì)胞學(xué)或食管鏡檢查。

缺鐵性假性食管炎 本病多見于女性，除咽下困難外，尚有小細(xì)胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。補(bǔ)鐵劑治療后，癥狀較快改善。

5、食管憩室

可以發(fā)生在食管的任何部位，較常見的為牽引性憩室，初期多無癥狀，以后可表現(xiàn)不同程度的吞咽困難及反流，于飲水時(shí)可聞“含嗽”聲響，有胸悶或胸骨后灼痛、 燒心或進(jìn)食后異物感等癥狀。因食物長期積存于憩室內(nèi)可有明顯口臭，有時(shí)因體位變動(dòng)或夜間睡眠發(fā)生憩室液誤吸、嗆咳。X線多軸透視或氣鋇雙重對(duì)比檢查可顯示 憩室。

6、食管良性狹窄

多有吞酸、堿化學(xué)灼傷史，X線可見食管狹窄，黏膜皺折消失，管壁僵硬，狹窄與正常食管段逐漸過渡。臨床上要警惕在長期炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生癌變的可能。

7、食管良性腫瘤

一般病程較長，進(jìn)展慢，癥狀輕。多為食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困難癥狀輕，進(jìn)展慢，X線和食管鏡檢查見表面黏膜光滑的隆起腫物，圓形或“生姜”樣壁在性 充盈缺損，表面黏膜展平呈“涂抹征”，但無潰瘍。局部管腔擴(kuò)張正常，內(nèi)鏡可見隆起于正常黏膜下的圓形腫物，在食管蠕動(dòng)時(shí)可見在黏膜下“滑動(dòng)”現(xiàn)象。有時(shí)與 生長在一側(cè)壁、主要向黏膜下擴(kuò)展的表面黏膜改變輕微的原發(fā)性食管惡性黑色素瘤不易區(qū)別，但后者在內(nèi)鏡下見不到“滑動(dòng)”。

8、食管平滑肌肉瘤

大體所見有兩種形態(tài)，一種為息肉型，另一種為浸潤型。息肉型在食管腔內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀或息肉樣腫物，腫物周界清楚，隆起、外翻。中央有潰瘍，潰瘍面高低不平，

腫物也向腔外突出。X線表現(xiàn)，息肉型在食管腔明顯擴(kuò)張，腔內(nèi)有巨大腫塊時(shí)，呈多數(shù)大小不等的息肉樣充盈缺損，黏膜破壞中有龕影，鋇流不暢，管腔受壓移位。

管腔外常見軟組織腫塊影，很像縱隔腫瘤，但食管造影時(shí)可見該腫塊與食管壁相連而明確診斷。浸潤型的X線表現(xiàn)與原發(fā)性食管惡性黑色素瘤相似。

9、食管外壓改變

是指食管鄰近器官的異常所致的壓迫和吞咽障礙。某些疾病如肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結(jié)炎癥等可壓迫食管造成部分或嚴(yán)重管腔狹窄，產(chǎn)生嚴(yán)重吞咽困難癥狀，有時(shí)可誤診為原發(fā)性食管惡性黑色素瘤。食管鋇餐造影常可排除食管本身疾病。

10、癔球癥

本病屬功能性疾病，發(fā)病與精神因素有關(guān)，多見于青年女性?；颊叱Ｓ醒什壳驑赢愇锔?，進(jìn)食時(shí)可消失，常由精神因素誘發(fā)。本病實(shí)際上并無器質(zhì)性食管病變，內(nèi)鏡檢查可與原發(fā)性食管惡性黑色素瘤鑒別。

11、缺鐵性假膜性食管炎

多為女性，除咽下困難外，尚可有小細(xì)胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表現(xiàn)。

12、食管周圍器官病變

如縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等。除縱隔腫瘤侵入食管外，X線鋇餐檢查可顯示食管有光滑的壓跡，粘膜紋正常。