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顱內(nèi)膠質(zhì)瘤所致繼發(fā)性癲癇，治療差異體現(xiàn)在腫瘤切除方式、致癇灶處理、藥物選擇、術(shù)后康復(fù)及隨訪等方面。 1.腫瘤切除方式：單純腫瘤切除可能殘留致癇灶，致癇灶一并切除效果或更佳。 2.致癇灶處理：精準定位并完整切除致癇灶對控制癲癇發(fā)作至關(guān)重要。 3.藥物選擇：常用抗癲癇藥如卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉等，需根據(jù)患者情況個體化用藥。 4.術(shù)后康復(fù)：包括神經(jīng)功能康復(fù)訓練，改善患者生活質(zhì)量。 5.隨訪：定期復(fù)查腦電圖、頭顱磁共振等，監(jiān)測病情變化。 總之，對于顱內(nèi)膠質(zhì)瘤致繼發(fā)性癲癇，綜合治療和長期管理是關(guān)鍵，以最大程度控制癲癇發(fā)作，提高患者生活質(zhì)量。

1 臨床資料與方法 　　1.1 一般資料 本組共96例，其中男60例，女36例，年齡5～68歲，平均年齡18&plun8.1歲。 　　1.2 臨床表現(xiàn) 全部患者入院前均有癲癇發(fā)作史。96例中全身性大發(fā)作23例，部分性發(fā)作62例；癲癇不間斷狀態(tài)11例。多數(shù)患者先于腫瘤發(fā)現(xiàn)前服用抗癲癇藥物治療，但效果不佳，進一步檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤，且發(fā)作嚴重影響患者學習和生活。發(fā)病時間6個月～8年，平均28&plun9個月。 　　1.3 影像學檢查 本組病例均行CT或MRI影像學檢查診斷為顱內(nèi)膠質(zhì)瘤，其中僅CT檢查者12例，僅MRI檢查者64例。 　　1.4 神經(jīng)電生理檢查 所有病例術(shù)前行長程腦電圖監(jiān)測，96例中腦電異常者72例，占75.0％，其中能夠區(qū)分出病變所在大致部位者49例，占68.1％。 　　1.5 手術(shù)及治療方法 入院后經(jīng)神經(jīng)影像學和神經(jīng)電生理學檢查，確定致癇灶與腫瘤的位置關(guān)系。于手術(shù)前日晚停服抗癲癇藥物。術(shù)中骨瓣設(shè)計較常規(guī)暴露膠質(zhì)瘤開顱范圍要大些，一般情況顯蕗炪腫瘤外界23cm， 有利于術(shù)中進一步監(jiān)測存在癇性放電的外周大腦皮層。切開硬膜后，保持術(shù)野清晰，在麻醉配合下，用網(wǎng)狀電極或條狀電極置于腦皮層表面，從腫瘤所在位置向外周開始描記皮層腦電圖，將有棘波或棘慢波的電極一一在皮層做好標記，全部監(jiān)測完畢后，繪制成一腦電異常皮層示意圖。然后先進行腫瘤的顯微手術(shù)切除，切除腫瘤后，保持術(shù)野清晰，再行皮層腦電描記并與切除腫瘤前的示意圖進行比較后，對仍有癇性放電的皮層行癲癇灶切除術(shù)，直到監(jiān)測結(jié)果示癇性波消失為止。對于不同功能區(qū)域的癲癇灶，給于不同的處理方法。 　　1.6 術(shù)后治療 術(shù)后當日即服用抗癲癇藥物，抗癲癇藥物常規(guī)治療6個月以上,如果未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作,可以逐漸減量直至停藥。定期常規(guī)腦電監(jiān)測，并根據(jù)不同腫瘤性質(zhì)制定影像學隨訪計劃。 　　2 結(jié)果 　　96例患者均行顯微手術(shù)腫瘤切除和癲癇灶切除，其中鏡下腫瘤全切85例，次全切11例，無手術(shù)死亡。術(shù)后常規(guī)隨訪腦電圖，顯示較術(shù)前癇性放電明顯減小或完全消失，波幅明顯下降。獲得長期隨訪87例，隨訪時間16年，平均35年。有24例術(shù)后早期（6月內(nèi)）仍有小發(fā)作，其中次全切者8例。6月后發(fā)作停止不需服用抗癲癇藥物者68例。死亡者15例，均死于腫瘤復(fù)發(fā)。有39例癲癇消失2年后再發(fā)癲癇，經(jīng)影像學證實腫瘤復(fù)發(fā)，其中膠質(zhì)瘤II級16例，III級23例。 　　3 討論 　　隨著影像學技術(shù)和檢測方法的進步，繼發(fā)性癲癇在整個癲癇疾病中的比重越來越大，而膠質(zhì)瘤是構(gòu)成繼發(fā)性癲癇的主要因素之一。膠質(zhì)瘤伴發(fā)癲癇，癲癇可以是首發(fā)癥狀，也可以是唯一癥狀，但多數(shù)情況下，癲癇只是眾多神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之一。臨床實踐已經(jīng)證明：單純藥物治療對膠質(zhì)瘤合并癲癇是非常困難的，只有行外科手術(shù)再加以抗癲癇藥物配合治療才能治愈或減小癲癇的發(fā)作頻率和下降癲癇發(fā)作的回數(shù)[4,5]。本研究表明：對于膠質(zhì)瘤合并癲癇的患者，依據(jù)術(shù)前術(shù)中腦電定位，在切除腫瘤的同時，對產(chǎn)生癲癇的皮層癲癇灶進行處理，這樣將開顱切除腫瘤與外科手術(shù)治療癲癇融于一體，最大限度的提高了手術(shù)的成功率和改善了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。還發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)治療癲癇成功與否，除與膠質(zhì)瘤本身惡性程度有關(guān)外，尚與術(shù)中皮層腦電監(jiān)測關(guān)系密切，只有術(shù)中準確的對癲癇灶進行定位和切除，才能保證手術(shù)的效果，這也是目前眾多學者公認的[6-8]。 　　對于顱內(nèi)膠質(zhì)瘤引發(fā)癲癇的患者，切除腫瘤的原則與普通的神經(jīng)外科手術(shù)并無差別。過去有學者一直認為[9]：膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇的手術(shù)中, 顱內(nèi)腫瘤就是致癇灶,沒有術(shù)中皮層腦電圖定位，也照樣可以取得良好的手術(shù)效果，但事實上并非如此。本研究證實，約有59.4﹪的患者癲癇灶與腫瘤灶并不同源。單純的腫瘤病灶切除僅可以使一部分患者得到滿意的手術(shù)效果，但有相當一部分患者只有在腫瘤灶切除的同時，并盡可能將其周圍的致癲癇灶一并切除才能獲得更好的臨床效果。因此手術(shù)中對癲癇灶的切除和對腫瘤的切除同樣重要。對膠質(zhì)瘤性癲癇來說，腫瘤的直接激發(fā)，局部腦血流減小所致的腦萎縮，及其引起的鈣化以及其長期壓迫周圍的腦皮層，致使其發(fā)生膠樣變性都是構(gòu)成癲癇原灶形成的重要因素，因此，引起癲癇的致癇灶未必全是膠質(zhì)瘤本身，應(yīng)仔細尋找。通過癲癇動物模型也同樣證實[10]：病灶在某些條件下，可以形成新的繼發(fā)致癲癇灶。即使切除了原發(fā)病灶，繼發(fā)發(fā)作源也可能成為新的致癲癇灶而引起癲癇發(fā)作。 　　本研究還發(fā)現(xiàn)，以低級別膠質(zhì)瘤伴發(fā)癲癇更為常見，且腫瘤灶與致癲癇灶同源者多。在多數(shù)病例中腫瘤呈低度惡性，臨床上卻表現(xiàn)為局灶性或難治性癲癇。惡性程度較低的膠質(zhì)瘤在病灶全切皮層腦電明明顯改善，癲癇棘波出現(xiàn)頻率減小和幅度下降，相對而言，惡性程度高的膠質(zhì)瘤則較差，即使在全切腫瘤后癲癇棘波的消失也不如惡性程度較低的膠質(zhì)瘤。其原因可能是因為高度惡性的膠質(zhì)瘤具有更大的侵襲性更易形成新的致癲癇灶，更易復(fù)發(fā)[11]。從隨訪資料看，腫瘤大小與癲癇發(fā)作不成比例，3cm以內(nèi)者較之以上者更容易引發(fā)癲癇；腫瘤全切與否對預(yù)后和療效影響較大，殘余的膠質(zhì)瘤術(shù)后會重新形成新的致癲癇灶。也有文獻報道[12]，認為良好控制癲癇可預(yù)見的最顯著因素是腫瘤的根治性切除，殘余腫瘤組織因不斷激發(fā)皮層或侵犯腦組織，引起異常放電導(dǎo)致癲癇發(fā)作。另外值得注意的是術(shù)后癲癇消失后再發(fā)作，是腫瘤復(fù)發(fā)的一個危險信號。

1 臨床資料與方法 　　1.1 一般資料 本組共96例，其中男60例，女36例，年齡5～68歲，平均年齡18&plun8.1歲。 　　1.2 臨床表現(xiàn) 全部患者入院前均有癲癇發(fā)作史。96例中全身性大發(fā)作23例，部分性發(fā)作62例；癲癇不間斷狀態(tài)11例。多數(shù)患者先于腫瘤發(fā)現(xiàn)前服用抗癲癇藥物治療，但效果不佳，進一步檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤，且發(fā)作嚴重影響患者學習和生活。發(fā)病時間6個月～8年，平均28&plun9個月。 　　1.3 影像學檢查 本組病例均行CT或MRI影像學檢查診斷為顱內(nèi)膠質(zhì)瘤，其中僅CT檢查者12例，僅MRI檢查者64例。 　　1.4 神經(jīng)電生理檢查 所有病例術(shù)前行長程腦電圖監(jiān)測，96例中腦電異常者72例，占75.0％，其中能夠區(qū)分出病變所在大致部位者49例，占68.1％。 　　1.5 手術(shù)及治療方法 入院后經(jīng)神經(jīng)影像學和神經(jīng)電生理學檢查，確定致癇灶與腫瘤的位置關(guān)系。于手術(shù)前日晚停服抗癲癇藥物。術(shù)中骨瓣設(shè)計較常規(guī)暴露膠質(zhì)瘤開顱范圍要大些，一般情況顯蕗炪腫瘤外界23cm， 有利于術(shù)中進一步監(jiān)測存在癇性放電的外周大腦皮層。切開硬膜后，保持術(shù)野清晰，在麻醉配合下，用網(wǎng)狀電極或條狀電極置于腦皮層表面，從腫瘤所在位置向外周開始描記皮層腦電圖，將有棘波或棘慢波的電極一一在皮層做好標記，全部監(jiān)測完畢后，繪制成一腦電異常皮層示意圖。然后先進行腫瘤的顯微手術(shù)切除，切除腫瘤后，保持術(shù)野清晰，再行皮層腦電描記并與切除腫瘤前的示意圖進行比較后，對仍有癇性放電的皮層行癲癇灶切除術(shù)，直到監(jiān)測結(jié)果示癇性波消失為止。對于不同功能區(qū)域的癲癇灶，給于不同的處理方法。 　　1.6 術(shù)后治療 術(shù)后當日即服用抗癲癇藥物，抗癲癇藥物常規(guī)治療6個月以上,如果未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作,可以逐漸減量直至停藥。定期常規(guī)腦電監(jiān)測，并根據(jù)不同腫瘤性質(zhì)制定影像學隨訪計劃。 　　2 結(jié)果 　　96例患者均行顯微手術(shù)腫瘤切除和癲癇灶切除，其中鏡下腫瘤全切85例，次全切11例，無手術(shù)死亡。術(shù)后常規(guī)隨訪腦電圖，顯示較術(shù)前癇性放電明顯減小或完全消失，波幅明顯下降。獲得長期隨訪87例，隨訪時間16年，平均35年。有24例術(shù)后早期（6月內(nèi)）仍有小發(fā)作，其中次全切者8例。6月后發(fā)作停止不需服用抗癲癇藥物者68例。死亡者15例，均死于腫瘤復(fù)發(fā)。有39例癲癇消失2年后再發(fā)癲癇，經(jīng)影像學證實腫瘤復(fù)發(fā)，其中膠質(zhì)瘤II級16例，III級23例。 　　3 討論 　　隨著影像學技術(shù)和檢測方法的進步，繼發(fā)性癲癇在整個癲癇疾病中的比重越來越大，而膠質(zhì)瘤是構(gòu)成繼發(fā)性癲癇的主要因素之一。膠質(zhì)瘤伴發(fā)癲癇，癲癇可以是首發(fā)癥狀，也可以是唯一癥狀，但多數(shù)情況下，癲癇只是眾多神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之一。臨床實踐已經(jīng)證明：單純藥物治療對膠質(zhì)瘤合并癲癇是非常困難的，只有行外科手術(shù)再加以抗癲癇藥物配合治療才能治愈或減小癲癇的發(fā)作頻率和下降癲癇發(fā)作的回數(shù)[4,5]。本研究表明：對于膠質(zhì)瘤合并癲癇的患者，依據(jù)術(shù)前術(shù)中腦電定位，在切除腫瘤的同時，對產(chǎn)生癲癇的皮層癲癇灶進行處理，這樣將開顱切除腫瘤與外科手術(shù)治療癲癇融于一體，最大限度的提高了手術(shù)的成功率和改善了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。還發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)治療癲癇成功與否，除與膠質(zhì)瘤本身惡性程度有關(guān)外，尚與術(shù)中皮層腦電監(jiān)測關(guān)系密切，只有術(shù)中準確的對癲癇灶進行定位和切除，才能保證手術(shù)的效果，這也是目前眾多學者公認的[6-8]。 　　對于顱內(nèi)膠質(zhì)瘤引發(fā)癲癇的患者，切除腫瘤的原則與普通的神經(jīng)外科手術(shù)并無差別。過去有學者一直認為[9]：膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇的手術(shù)中, 顱內(nèi)腫瘤就是致癇灶,沒有術(shù)中皮層腦電圖定位，也照樣可以取得良好的手術(shù)效果，但事實上并非如此。本研究證實，約有59.4﹪的患者癲癇灶與腫瘤灶并不同源。單純的腫瘤病灶切除僅可以使一部分患者得到滿意的手術(shù)效果，但有相當一部分患者只有在腫瘤灶切除的同時，并盡可能將其周圍的致癲癇灶一并切除才能獲得更好的臨床效果。因此手術(shù)中對癲癇灶的切除和對腫瘤的切除同樣重要。對膠質(zhì)瘤性癲癇來說，腫瘤的直接激發(fā)，局部腦血流減小所致的腦萎縮，及其引起的鈣化以及其長期壓迫周圍的腦皮層，致使其發(fā)生膠樣變性都是構(gòu)成癲癇原灶形成的重要因素，因此，引起癲癇的致癇灶未必全是膠質(zhì)瘤本身，應(yīng)仔細尋找。通過癲癇動物模型也同樣證實[10]：病灶在某些條件下，可以形成新的繼發(fā)致癲癇灶。即使切除了原發(fā)病灶，繼發(fā)發(fā)作源也可能成為新的致癲癇灶而引起癲癇發(fā)作。 　　本研究還發(fā)現(xiàn)，以低級別膠質(zhì)瘤伴發(fā)癲癇更為常見，且腫瘤灶與致癲癇灶同源者多。在多數(shù)病例中腫瘤呈低度惡性，臨床上卻表現(xiàn)為局灶性或難治性癲癇。惡性程度較低的膠質(zhì)瘤在病灶全切皮層腦電明明顯改善，癲癇棘波出現(xiàn)頻率減小和幅度下降，相對而言，惡性程度高的膠質(zhì)瘤則較差，即使在全切腫瘤后癲癇棘波的消失也不如惡性程度較低的膠質(zhì)瘤。其原因可能是因為高度惡性的膠質(zhì)瘤具有更大的侵襲性更易形成新的致癲癇灶，更易復(fù)發(fā)[11]。從隨訪資料看，腫瘤大小與癲癇發(fā)作不成比例，3cm以內(nèi)者較之以上者更容易引發(fā)癲癇；腫瘤全切與否對預(yù)后和療效影響較大，殘余的膠質(zhì)瘤術(shù)后會重新形成新的致癲癇灶。也有文獻報道[12]，認為良好控制癲癇可預(yù)見的最顯著因素是腫瘤的根治性切除，殘余腫瘤組織因不斷激發(fā)皮層或侵犯腦組織，引起異常放電導(dǎo)致癲癇發(fā)作。另外值得注意的是術(shù)后癲癇消失后再發(fā)作，是腫瘤復(fù)發(fā)的一個危險信號。