既往對(duì)冠心病多以男性為研究對(duì)象。近年來，許多研究比較女性與男性冠心病的臨床特征、診斷治療、預(yù)后等資料，發(fā)現(xiàn)二者存在明顯差異。流行病學(xué)調(diào)查表明，女性冠心病平均較男性晚發(fā)10年，絕經(jīng)期前發(fā)病率明顯低于男性，隨年齡增長(zhǎng)，女性冠心病發(fā)病率增高，55歲-70歲漸達(dá)高峰，以致男女兩性冠心病發(fā)生率接近。一旦出現(xiàn)臨床癥狀，女性冠心病預(yù)后方面的優(yōu)勢(shì)即逐漸喪失。以美國(guó)為例，每年有將近50萬女性死于心臟病，已成為導(dǎo)致女性死亡的首要病因。

　　眾多單中心及多中心注冊(cè)研究以及一些隨機(jī)試驗(yàn)都發(fā)現(xiàn)在冠脈重建治療及療效方面，男女之間存在明顯性別差異。比如，盡管經(jīng)皮冠脈介入治療優(yōu)勢(shì)明顯，特別是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)女性（急性冠脈綜合征或ST段抬高型心梗），但是在PCI治療中，女性僅占較小比例。同時(shí)，接受PCI治療的女性與男性相比，其未調(diào)整死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率（與血管或出血相關(guān)的）明顯升高。對(duì)女性來說，冠脈疾病癥狀的出現(xiàn)往往都晚于男性，因此在接受血管重建治療的患者中，女性患者平均年齡要高于男性；且有更高的高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、外周血管疾病、不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病率以及更嚴(yán)重（CCS III–IV級(jí)）的心絞痛。在當(dāng)前接受PCI 治療的患者中，無論使用裸支架還是藥物洗脫支架，其降低再梗發(fā)生率及減少反復(fù)性血管重建的好處沒有發(fā)現(xiàn)性別差異。然而，支架植入術(shù)后男女患者的死亡率還是體現(xiàn)著性別差異。無論是由于心梗還是擇期/急診手術(shù)而接受支架植入的患者，其住院期間死亡率以及30天內(nèi)死亡率都體現(xiàn)著性別差異。

　　急性冠脈綜合征

　　針對(duì)急性冠脈綜合征病人（不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死）的幾項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，與較保守的策略相比，常規(guī)使用侵入性手段可降低死亡率、心梗發(fā)生率以及再住院率。然而，有些試驗(yàn)針對(duì)性別差異進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，侵入性方法似乎只有對(duì)高危女性（肌鈣蛋白陽性）有好處?；谶@些數(shù)據(jù)，ACC/AHA對(duì)于性別相關(guān)性指南建議：針對(duì)高危女性患者，侵入性方法的使用建議與男性相似（I類推薦，證據(jù)等級(jí)B級(jí)）；針對(duì)低危女性患者，推薦使用保守手段（I類推薦，證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。隨后的一項(xiàng)Meta分析比較了這兩種不同的治療策略在不同性別的影響，發(fā)現(xiàn)侵入性手段在高危女性患者和男性患者中有相似的好處，都降低了死亡、心梗以及因急性冠脈綜合征再入院等復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生。值得注意的是，來自美國(guó)國(guó)家心肺和血液研究所的注冊(cè)研究表明，與男性患者及女性穩(wěn)定性心絞痛患者相比，因急性冠脈綜合征接受PCI治療的女性患者在術(shù)后1年有更高的風(fēng)險(xiǎn)罹患主要不良心臟事件（如死亡、心梗、心臟疾病相關(guān)的再入院）。女性的血管性和出血性并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于男性，女性特有的生理因素和臨床因素可能與此相關(guān)。針對(duì)接受PCI治療的男女患者，雖然IIb/IIIa血小板受體拮抗劑在預(yù)防缺血性并發(fā)癥方面顯示出了同等的效果，但是無論用還是不用這些血小板受體拮抗劑，女性患者都有更多的出血性并發(fā)癥。在CRUSADE中發(fā)現(xiàn)，在接受IIb/IIIa血小板受體拮抗劑治療的患者中，女性更易出現(xiàn)藥物過量現(xiàn)象（女性的血清肌酐與男性相似，但肌酐清除率要低于男性）。無論對(duì)男性還是女性，藥物過量都會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是女性的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于男性（25%比4.4%）。通過調(diào)整抗凝藥物使用、提倡根據(jù)體重調(diào)整肝素劑量、使用更小型號(hào)的鞘管以及更早的移除鞘管，女性患者的血管性并發(fā)癥發(fā)生率（如切口血腫，腹膜后血腫和需要輸血的大出血）可得到改善。

　　ST段抬高型心梗

　　無論在再灌注治療出現(xiàn)前還是出現(xiàn)后，女性患者的心梗后死亡率都要高于男性，并且很多研究表明，在接受PCI治療的情況下仍是如此，但是直接PCI作為再灌注治療首選方法對(duì)男女患者的好處是顯而易見的。實(shí)際上，由于女性比男性有更高的事件發(fā)生率，因此在GUSTOIIb中接受治療的患者中，有更多的女性人數(shù)得到了重大事件的預(yù)防。同時(shí)，在接受直接PCI治療的患者中，出血性腦卒中的發(fā)生率也有顯著下降。不幸的是，有證據(jù)顯示，在發(fā)生急性冠脈事件的時(shí)候，女性更易拖延就診，使得其從癥狀出現(xiàn)到醫(yī)院就診的間期長(zhǎng)于男性。實(shí)際上，研究發(fā)現(xiàn)就診的延誤將降低接受早期再灌注治療的幾率，并且，即使在接受了早期再灌注治療的患者中，較晚就診患者的急診室至首次門球時(shí)間（D to B）也有延長(zhǎng)。我們一項(xiàng)發(fā)表在《Atherosclerosis》的研究發(fā)現(xiàn)，女性STEMI患者在直接PCI后更容易發(fā)生心肌水平灌注不良，而心肌水平灌注不良是女性30天和6個(gè)月MACE事件最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，因此對(duì)于女性患者，更應(yīng)該注重藥物或器械（如血栓抽吸裝置）對(duì)心肌水平灌注的改善。此外，女性性別是發(fā)生急性心梗并發(fā)心源性休克的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。年齡是這一并發(fā)癥的另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子，因此老年女性有非常高的心源性休克風(fēng)險(xiǎn)。ACC/AHA的ST段抬高性心梗治療指南建議對(duì)<75歲的休克患者（并且適合進(jìn)行血運(yùn)重建的患者）通過PCI或搭橋手術(shù)進(jìn)行早期血運(yùn)重建，而針對(duì)75歲及以上的患者，若條件允許，也建議進(jìn)行早期血運(yùn)重建。這些指南沒有性別特異性。

　　病理生理學(xué)中性別差異與PCI術(shù)后結(jié)果性別差異間的關(guān)系

　　現(xiàn)在越來越認(rèn)識(shí)到，導(dǎo)致缺血性心臟病患者的PCI 治療后結(jié)果的性別差異，除了循證治療方面存在的差異因素外，女性內(nèi)在的生物學(xué)及生理學(xué)差異也對(duì)其有一定的影響。血管痙攣性疾病、雷諾現(xiàn)象、多種血管炎以及偏頭痛等血管性疾病好發(fā)于女性這一特點(diǎn)，支持了性別差異在缺血性血管疾病的病理生理過程中的作用。同時(shí)，與男性相比，女性的大血管和微血管都更為細(xì)小和僵硬，并且有更多的彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化。小血管疾病、血管炎癥以及充血性心衰更好發(fā)于女性，而粥樣斑塊的破裂、富含血小板的血栓形成以及微血栓形成則更好發(fā)于男性。與男性相比，女性患者PCI時(shí)，血管并發(fā)癥、冠狀動(dòng)脈夾層和穿孔的發(fā)生率高，這與女性的血管小有關(guān)。此外，診斷性血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查發(fā)現(xiàn)，校正體表面積差異之后，斑塊的形態(tài)或血管腔的直徑?jīng)]有性別差異，提示血管大小的差異與過去報(bào)道的女性早期和后期結(jié)果有關(guān)。女性血管的細(xì)小與僵硬與女性中更高的血管性和出血性并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，且女性更易發(fā)生貧血和大量出血，這使女性在接受PCI 治療時(shí)有更高的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)不良結(jié)果。女性常具有更少的腎小球?yàn)V過量以及更低的腎小球率過濾，這使得女性在接受強(qiáng)有力的抗凝治療和造影時(shí)容易出現(xiàn)劑量過剩的情況，從而引起出血或造影劑相關(guān)性腎功能損害。女性的肥厚心臟往往更小、更堅(jiān)韌，這使得其在接受PCI治療時(shí)，其心臟無法經(jīng)受血容量的波動(dòng)以及一過性心肌缺血，而圍術(shù)期的心衰是預(yù)測(cè)患者（無論男女）死亡率的可靠因子。在急性冠脈綜合征患者中，心肌標(biāo)志物的表達(dá)存在性別差異。具體的講，在女性中更常見的是CRP 和腦鈉肽的上升，而在男性中則是CK-MB和肌鈣蛋白的上升，表明在急性冠脈綜合征的病理生理機(jī)制中可能存在著性別差異。最后，由于在罹患急性冠脈綜合征的女性患者中，只有那些高?；颊吣軓难\(yùn)重建中獲益，并且心肌標(biāo)志物的表達(dá)有性別差異，因此根據(jù)女性患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定治療方案就顯得非常重要。

　　總之，冠脈重建治療及療效方面，男女之間存在明顯性別差異。然而，隨著越來越多的證據(jù)的出現(xiàn)，我們已經(jīng)能夠更好的了解在生物學(xué)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)等方面的性別差異，以縮小在手術(shù)相關(guān)的死亡率以及不良后果中存在的性別差異。目前我們還需要評(píng)估冠脈粥樣硬化的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，以及治療新技術(shù)對(duì)接受介入治療的女性患者的醫(yī)療及預(yù)后的影響。