病史簡(jiǎn)介：咳嗽咳痰咳血發(fā)熱半個(gè)月，抗炎一周無效。

　　診斷：肺結(jié)核可能性大，炎癥待排。

　　治療前

　　一個(gè)月治療后

　　X線胸片檢查是診斷肺結(jié)核最傳統(tǒng)、方便而快速的必備檢查，對(duì)了解病變的部位、范圍、性質(zhì)并了解病情的演變有重要價(jià)值。不同類型的肺結(jié)核均有其X線影像特征。

　　⒈原發(fā)綜合征：典型的病變表現(xiàn)為啞鈴狀雙極現(xiàn)象，一端為肺內(nèi)原發(fā)灶，另一端為同側(cè)肺門和縱隔腫大的淋巴結(jié)，中間為發(fā)炎的淋巴管。肺部原發(fā)結(jié)核病灶一般為單個(gè)，開始時(shí)呈現(xiàn)軟性、均勻一致、邊界比較明確的浸潤(rùn)改變，如果病變?cè)傩袛U(kuò)大，則可累計(jì)整個(gè)肺葉。淋巴管炎為一條或數(shù)條自病灶向肺門延伸的條索狀陰影。同側(cè)肺門和縱隔腫大的淋巴結(jié)，邊緣光整或呈分葉狀。腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管使之狹窄阻塞時(shí)，則在肺門附近呈基底向肺門、尖端向肺邊緣的三角形陰影。這種肺段或肺葉不張多見于右肺中葉，有時(shí)在右上葉前段發(fā)生。

　?、惭胁ド⑿苑谓Y(jié)核：表現(xiàn)為兩肺廣泛均勻分布的密度和大小相近的粟粒狀陰影，即所謂“三均勻”X線征。亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核的粟粒狀陰影則分布不均勻，新舊不等，密度和大小不一。

　　⒊繼發(fā)性肺結(jié)核：病灶多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段，病變可局限也可多肺段侵犯，X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化。可伴有支氣管播散灶和胸腔積液、胸膜增厚與粘連。易合并空洞，典型的結(jié)核空洞表現(xiàn)為薄壁空腔影，內(nèi)壁光整，有時(shí)有液平，可見引流支氣管；不典型的結(jié)核空洞可分無壁、張力、干酪厚壁或橢圓形，其周圍可以沒有或有多少不等的周圍炎和纖維性變。干酪性肺炎病變往往限于一個(gè)肺段或一個(gè)肺葉。初期病變呈毛玻璃樣、彌漫性的炎性陰影，其密度較一般肺炎的單純滲出性陰影更高。在大塊炎性陰影中隱約可見密度高的干酪性病灶。病變?nèi)芙夂?，可在濃密的炎性陰影中出現(xiàn)形態(tài)不一、大小不等的透明區(qū)。小葉性干酪性肺炎的溶解則不明顯。呈球形病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多在3 cm以內(nèi)，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征，病變吸收慢（一個(gè)月以內(nèi)變化較小）。晚期肺結(jié)核可見蜂窩肺、毀損肺，常表現(xiàn)為兩肺或一側(cè)肺的廣泛纖維性變、厚壁纖維空洞和沿支氣管播散灶，可發(fā)生由大量纖維組織和肺氣腫所致的胸廓畸形、縱隔移位、膈肌下降、垂位心、垂柳狀肺紋和胸膜增厚等種種不同影象。

　　與肺炎鑒別

　　典型肺炎鏈球菌肺炎與繼發(fā)性肺結(jié)核區(qū)別不難。繼發(fā)性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為滲出性病變或干酪性肺炎時(shí)，需與肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎鑒別。肺炎鏈球菌性肺炎起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線胸片病變常局限于一葉，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，痰涂片或培養(yǎng)可分離到細(xì)菌，抗酸桿菌或分枝桿菌陰性，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結(jié)核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線胸片病變可波及右上葉尖，后段，呈云絮狀、密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞，抗結(jié)核治療有效，痰中易找到抗酸桿菌或分枝桿菌。

　　有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過敏性肺炎（嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥）在X線上的炎癥征象，與早期繼發(fā)性肺結(jié)核相似，對(duì)這一類一時(shí)難以鑒別的病例，不宜急于抗結(jié)核治療，應(yīng)先行結(jié)核相關(guān)檢查如PPD試驗(yàn)，血清結(jié)核抗體，痰抗酸桿菌涂片等，如仍無法鑒別，可行抗炎治療后復(fù)查。支原體肺炎通常在短時(shí)間內(nèi)（2-3周）可自行消散；過敏性肺炎的肺內(nèi)浸潤(rùn)常呈游走性，血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。