干眼癥是常見(jiàn)的眼表疾病。補(bǔ)充人工淚液是干眼病患者較常用的治療方法。我們對(duì)于散光的干眼癥患者在應(yīng)用人工淚液的同時(shí)輔以散光鏡糾正觀(guān)察其對(duì)干眼癥治療效果的影響。

　　1對(duì)象和方法

　　1.1對(duì)象 收集我院2008��01/06同時(shí)存在散光的干眼癥患者30例(60眼)，女18例(36眼)，年齡22～37(平均32.34±4.03)歲;男12例(24眼)，年齡22～37(平均32.73±3.45)歲;散光的屈光度為0.50～4.00(平均2.26±1.01)D。干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主觀(guān)癥狀(必需):干燥感、異物感、疲勞感、不適感。(2) 淚膜不穩(wěn)定(必需): 淚膜破裂試驗(yàn)。(3)淚液分泌減少:淚河高度、Schirmer試驗(yàn)。另外淚膜干涉成像儀檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)為：患有除干眼癥及屈光不正外其他器質(zhì)性眼病者;有眼科手術(shù)史特別是角膜手術(shù)史者;有眼外傷病史者;年齡大于50歲的患者;散光的屈光度大于4.00D者;驗(yàn)配散光鏡后矯正視力≤1.0者。

　　1.2方法 應(yīng)用電腦驗(yàn)光儀對(duì)散光患者進(jìn)行電腦驗(yàn)光并為其驗(yàn)配散光鏡，使其最佳矯正視力達(dá)到1.0。DR��1淚膜干涉成像儀,由Kowa公司(日本)制造,觀(guān)察時(shí)放大倍數(shù)設(shè)定為36倍。首先讓患者調(diào)整到適宜的位置,下巴放在儀器的托上,雙眼平視前方,先讓患者眨眼數(shù)次,操作者調(diào)整好攝像的角度。然后讓患者盡量睜大眼睛不眨眼,觀(guān)察淚膜的圖像,并拍下有代表性的圖像。照相機(jī)聚焦在角膜中央2.2mm×3.0mm的區(qū)域,這樣可以觀(guān)察角膜中央直徑為2mm的圓形區(qū)域。圖像的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí),淚膜圖像呈灰色,分布均勻;2級(jí),淚膜圖像呈灰色,但分布不均勻;3級(jí),淚膜圖像有少量的其他色彩,且分布不均勻;4 級(jí),淚膜圖像有較多的其他色彩,且分布不均勻;5級(jí),部分角膜表面暴露。圖像的分級(jí)由3位眼科醫(yī)生共同完成(兩位結(jié)果一致定為判斷一致)。 規(guī)定淚膜大于2級(jí)為異常�；�礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerⅠtest,SIt)取一5mm×35mm的濾紙(天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)公司)，一端反折5mm,輕置于被檢者下瞼緣中外1/3交界的結(jié)膜囊內(nèi)，另一端自然下垂，5min后取下濾紙，記錄淚液浸潤(rùn)長(zhǎng)度。規(guī)定≤5mm/5min為異常。淚膜破裂時(shí)間測(cè)定(BUT)用熒光素試紙浸染患者結(jié)膜囊，囑患者瞬目，自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間為BUT。規(guī)定BUT<5s為異常。所有測(cè)試均由試驗(yàn)者本人親自在同一暗室內(nèi)完成，暗室內(nèi)保持安靜無(wú)風(fēng)、無(wú)刺激性氣味、恒溫恒濕的條件。使用1g/L玻璃酸鈉(愛(ài)麗)4次/d點(diǎn)眼，用藥3mo。每次進(jìn)行各項(xiàng)檢查時(shí)均為用藥后1h。用藥后患者的自覺(jué)癥狀均有改善。

　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS V13.0分析軟件, 采用配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。指定P<0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

　　2結(jié)果

　　干眼病患者的DR 等級(jí)較正常人明顯升高 ，BUT值及SchirmerⅠ值較正常人明顯降低各組間比較差異有顯著性(P<0.05，表1)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前各項(xiàng)檢查結(jié)果比較：DR、SchirmerⅠ及BUT結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

　　治療后14，30及90d DR及BUT較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但SchirmerⅠ值較術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明1g/L玻璃酸鈉聯(lián)合配戴散光鏡的治療有助于干眼患者淚膜正常功能的恢復(fù)和淚膜穩(wěn)定性的增加，但此時(shí)尚不明確散光鏡是否起作用。另外1g/L玻璃酸鈉聯(lián)合配戴散光鏡的治療對(duì)淚腺的分泌功能無(wú)影響。對(duì)照組治療后14，30及90d DR及BUT較術(shù)前比較差異有非常顯著性(P<0.05);但SchirmerⅠ值較術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明1g/L玻璃酸鈉對(duì)于干眼癥患者有一定的治療作用，但是不影響淚腺的分泌功能(表2)。DR、SchirmerⅠ及BUT值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明短期的配戴散光鏡不能明顯改善淚膜狀態(tài)，也不能改善淚腺的分泌功能。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療后30，90d DR及BUT兩組比較差異有顯著性(P<0.05);但SchirmerⅠ值較術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明應(yīng)用人工淚液輔助長(zhǎng)期配戴散光鏡能明顯改善淚膜狀態(tài),但是不改變淚腺的分泌功能。

　　表1 干眼病患者DR，SchirmerⅠ及BUT值變化(略)

　　表2 治療前后各項(xiàng)結(jié)果的變化(略)

　　aP<0.05, vs對(duì)照組

　　3討論

　　干眼( dry eye)是由于淚液的質(zhì)或量異常,或淚液的動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定及眼表面的損害,從而導(dǎo)致眼不適等癥狀的一類(lèi)疾病[1] 。干眼是目前世界和我國(guó)最為常見(jiàn)的眼表疾病之一。同健康人相比干眼患者的淚膜干涉成像儀成像等級(jí)較高而淚液分泌試驗(yàn)及淚膜破裂時(shí)間均減少，這說(shuō)明干眼患者的淚膜是不穩(wěn)定的。目前針對(duì)干眼的成因有不同的治療方法，人工淚液是常用的基本方法,也是治療干眼的一線(xiàn)用藥。本次研究中的干眼患者在應(yīng)用了人工淚液后14d開(kāi)始其淚膜干涉成像儀檢查的淚膜等級(jí)有所提高而淚膜破裂時(shí)間明顯延長(zhǎng)，這說(shuō)明人工淚液作為干眼患者的傳統(tǒng)用藥其療效顯著。人工淚液可以潤(rùn)滑眼表面,改善其刺激癥狀,如干澀感和異物感[2，3]。我們使用的黏多糖類(lèi)即玻璃酸鈉，由日本參天制藥株式會(huì)社研制，劑型為1g/L的愛(ài)麗滴眼液。由于帶有大量負(fù)電荷的陰離子而具有較強(qiáng)的保水功能，同時(shí)具有較強(qiáng)的黏彈性可以在角膜表面存留較長(zhǎng)時(shí)間。另外玻璃酸鈉還與纖維連接蛋白結(jié)合，通過(guò)后者的作用促進(jìn)角膜上皮連接和伸展，從而促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)達(dá)到改善散光患者的視功能的目的[4，5] 。但同時(shí)Schirmer試驗(yàn)顯示人工淚液對(duì)于干眼患者淚液的分泌無(wú)明顯影響，因此對(duì)于由淚液分泌功能障礙導(dǎo)致的干眼還應(yīng)對(duì)癥治療。

　　本研究中的干眼患者均存在散光，因此我們?cè)诮o予人工淚液治療時(shí)輔以長(zhǎng)期配戴散光鏡矯正其散光。我們發(fā)現(xiàn)這種治療方法是十分有效的，結(jié)果顯示其淚膜干涉成像儀檢查及淚膜破裂時(shí)間檢查均高于單純使用人工淚液進(jìn)行治療的同類(lèi)患者。由此可見(jiàn)，矯正散光也是治療干眼的重要方法之一。散光，指的是平行光線(xiàn)通過(guò)眼球折射后所成像并非一個(gè)焦點(diǎn)，而是在空間不同位置的兩條焦線(xiàn)和最小彌散圓的一種屈光狀態(tài)。散光患者主要有兩大癥狀：視力降低和視物疲勞。散光患者盡管不能通過(guò)調(diào)節(jié)消除散光，但仍可以通過(guò)調(diào)節(jié)將最小彌散圓成像于視網(wǎng)膜上，從而改善視力，持續(xù)的調(diào)節(jié)最終產(chǎn)生視疲勞[6]。長(zhǎng)期的視疲勞會(huì)影響淚液的正常代謝。淚液的清除和更新是通過(guò)眼瞼的開(kāi)合來(lái)實(shí)現(xiàn)的。眼瞼閉合運(yùn)動(dòng)時(shí)淚液向內(nèi)眥方向移流，眼輪匝肌收縮時(shí)的眼瞼向鼻側(cè)運(yùn)動(dòng)，眼瞼閉合時(shí)向內(nèi)眥部推進(jìn)淚液。眼瞼閉合時(shí)淚囊的上部分由眼輪匝肌收縮而擴(kuò)張，引起負(fù)壓吸附淚液進(jìn)入排水系統(tǒng)，而在眼瞼睜開(kāi)時(shí)則相反。淚液的更新率大約是每分鐘16%[7]。臨床工作中我們不難發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是近視還是散光的患者都有喜好瞇眼睛看東西的習(xí)慣，因?yàn)檫@樣可以看的更清楚一些。其原因有二：(1)這樣作會(huì)使入射光線(xiàn)會(huì)聚從而在視網(wǎng)膜上成一較為清晰的像。(2)這是患者在本能地應(yīng)用淚液鏡的作用，當(dāng)上下瞼閉合時(shí)，淚膜逐漸增厚，上下瞼閉合到2mm時(shí)，淚膜就形成一細(xì)長(zhǎng)的凹凸形的柱鏡，透過(guò)它看東西可以變得清楚一些。然而長(zhǎng)時(shí)間的瞇眼動(dòng)作無(wú)疑會(huì)影響淚液的正常代謝以及瞬目動(dòng)作所引發(fā)的淚液在眼表的均勻涂布，從而進(jìn)一步影響患者的淚膜穩(wěn)定性。而應(yīng)用散光鏡糾正干眼患者的角膜散光不僅可以改善眼睛的成像質(zhì)量而且可以改正其不良的用眼習(xí)慣從而間接影響干眼患者的淚膜穩(wěn)定性。由此對(duì)于存在散光的干眼患者在應(yīng)用人工淚液進(jìn)行治療的同時(shí)及時(shí)有效地矯正其散光可以增強(qiáng)其療效。

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