李學剛 副主任醫(yī)師

山東大學第二醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師，血液凈化中心負責人

西南大學藥學院教授 ，博士生導師

降磷治療講3D。咱們今天就話說一下藥物治療。

內(nèi)源性磷和外源性磷

對于CKD5D期血透患者而言，SHPT往往已進展至出現(xiàn)顯著的鈣磷紊亂，而內(nèi)源性磷和外源性磷都是血磷升高的主要來源，內(nèi)源性磷主要來自骨骼當中的磷釋放入血，而外源性磷主要來自胃腸道從食物中吸收入血，那么如何控制內(nèi)源性磷和外源性磷呢？

如何控制內(nèi)源性磷

CKD5D期患者都伴隨高PTH，而高PTH會導致高轉運性骨病，大量的骨磷會源源不斷地釋放入血，導致血磷居高不下，從而造成腎性營養(yǎng)不良和血管鈣化，增加骨折和心血管疾病發(fā)生的風險。因此治療的目的是通過有效控制PTH水平，糾正高磷血癥，控制甲狀旁腺增生，維持骨健康，抑制血管鈣化進展。維生素D受體激動劑治療可糾正高骨轉運，抑制骨骼中磷的釋放，從而減少內(nèi)源性磷的增加，減少高磷血癥的發(fā)生。現(xiàn)在市面上比較常用的是已經(jīng)進入全國醫(yī)保的靜脈骨化三醇和選擇性維生素D等藥物。只要把握好用藥指征，這兩類藥物以及后來的擬鈣劑都可以有效降低患者的PTH，糾正異常的骨轉運，減少骨磷釋放，降低血磷。

如何控制外源性磷

外源性磷則是胃腸道從食物中吸收入血，可以通過磷結合劑來控制外源性磷，目前磷結合劑根據(jù)是否含鈣分為兩大類，含鈣磷結合劑是碳酸鈣和醋酸鈣，而非鈣磷結合劑包括司維拉姆和碳酸鑭等，2017年磷結合劑也進入全國醫(yī)保目錄，碳酸鈣需要在餐中嚼服，利用充分咀嚼讓碳酸鈣的細顆粒與食物充分混合，盡其最大能力去結合掉食物中的磷，碳酸鑭降磷效果較好，但該藥每片費用較高。司維拉姆不含鈣和金屬，但是司維拉姆往往需要的片數(shù)較多，價格也比較昂貴。

愿景

腎友們在選擇和服用維生素D和磷結合劑時也要秉行規(guī)范使用、長期堅持、科學監(jiān)測的原則。根據(jù)更新的KDIGO CKD-MBD指南，只有動態(tài)地監(jiān)測鈣磷PTH水平并把這三項指標都控制在靶目標范圍內(nèi)，才能真正改善透析腎友的預后。

最后，真心祝愿在我們醫(yī)患共同努力下，科學診治、合理治療，在延長腎友壽命的同時提高腎友們的生活質(zhì)量！